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導語

感染一直是構成人類發(fā)病率和死亡率負擔的主要原因，疼痛是感染的預警信號之一。急性感染的癥狀緩解后疼痛可能持續(xù)存在，而急性感染性疼痛可能轉變?yōu)槁蕴弁础＝冢队t(yī)學期刊》（IF：93.333）發(fā)表的一篇綜述詳解了常見細菌和病毒感染與各類疼痛的關系，以及受治療影響的相關慢性疼痛。

常見病毒相關疼痛

水痘帶狀皰疹病毒（VZV）

VZV感染造成水痘和帶狀皰疹。初次感染后，它潛伏在背根或顱神經(jīng)節(jié)中于免疫力下降時重新激活。疼痛呈自發(fā)性、陣發(fā)性或誘發(fā)性（如異常性疼痛），急性再激活通常引起傷害性（水皰疹）和神經(jīng)性（急性神經(jīng)根炎）疼痛。帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥，定義為帶狀皰疹皮疹愈合后持續(xù)1個月及以上的疼痛。PHN是最常見的一種神經(jīng)病理性疼痛，可表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，也可緩解一段時間后再次出現(xiàn)。其風險因素包括高齡、前驅期疼痛、嚴重皰疹期疼痛和皮損、顯著免疫抑制和糖尿病。治療VZV及由此帶來的急性疼痛可降低PHN的發(fā)生率，策略包括抗病毒治療、類固醇、非甾體抗炎藥、神經(jīng)病理性鎮(zhèn)痛藥、局部麻醉劑、硬膜外類固醇和神經(jīng)調(diào)節(jié)治療。接種疫苗是預防帶狀皰疹后神經(jīng)痛的最有效方法，可降低67%的風險和患病癥狀。

人類免疫缺陷病毒（HIV）

抗逆轉錄病毒療法的發(fā)展使HIV感染患者的預后有所改善，但它很少能完全消滅病毒，超過50%的HIV攜帶者發(fā)展為慢性非癌性質(zhì)疼痛。痛性周圍神經(jīng)病是最常見的癥狀之一，其常見疼痛形式呈手套或襪套樣分布。

HIV感染存在更大的傷害性疼痛風險，患者通常有腹痛、胸痛、肌肉骨骼疼痛和頭痛，并且患纖維肌痛的風險更高。HIV導致這些癥狀的機制尚不清楚，但與神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)展具有類似機制，可能原因有中樞和外周神經(jīng)敏化和心理社會因素（如社會隔離或自我羞恥感）。

單純皰疹病毒（HSV）

大多數(shù)人通過黏膜表面或擦傷的皮膚接觸感染1型單純皰疹病毒（HSV-1）或2型單純皰疹病毒（HSV-2），感染后可能出現(xiàn)急性癥狀，但大多數(shù)人無癥狀。 HSV-1和HSV-2進入感覺神經(jīng)節(jié)并建立終身潛伏期，激活后可能再發(fā)生，常見表現(xiàn)為皮膚黏膜部位水皰（如口唇邊緣的水皰性病變），通常伴有前驅燒灼感、疼痛或瘙癢。HSV-1與腦炎和皰疹性角膜炎有關，皰疹性角膜炎表現(xiàn)為眼部疼痛，是感染導致失明的主要原因之一。HSV-1和HSV-2也可通過膠質(zhì)細胞激活導致中樞性自發(fā)性疼痛。抗病毒藥物治療可以減輕癥狀，但不能根除病毒。

丙型肝炎病毒（HCV）

HCV常見的肝外表現(xiàn)包括關節(jié)痛、淋巴瘤、糖尿病和慢性腎病，大多數(shù)都與慢性疼痛相關。該病毒也是混合性冷球蛋白血癥性血管炎的主要原因，可導致遠端感覺或運動性周圍神經(jīng)病，表現(xiàn)為感覺異常性疼痛。周圍神經(jīng)病可獨立于冷球蛋白血癥發(fā)生，并與高齡和HCV感染持續(xù)時間密切相關。研究表明，該病毒可提高炎癥細胞因子（如白細胞介素6）的水平，從而導致感覺過敏，并可能導致中樞介導性疼痛。

新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）

20%~60%的SARS-CoV-2入院患者與急性疼痛有關，常見的主訴是肌痛或關節(jié)痛、頭痛和咽喉痛（≥25%）；其次是胸痛、脊柱疼痛、腹痛和非頭痛的其他神經(jīng)癥狀。癥狀可能由多種因素引起，包括免疫反應、發(fā)熱和病毒入侵（關節(jié)痛、肌炎、心肌炎或胸痛）。大約5-15%的新冠肺炎住院患者會出現(xiàn)腹痛，可能與胃腸道血管緊張素轉換酶2受體和病毒結合、淋巴結異常、肺部疼痛或內(nèi)臟擴張有關。一項觀察性研究發(fā)現(xiàn)，急性疼痛可減輕死亡和重癥監(jiān)護率，這可能與參與疼痛調(diào)節(jié)和分散注意力的神經(jīng)遞質(zhì)的激活有關。

常見的細菌及螺旋體相關疼痛

伯氏疏螺旋體（萊姆病）

該病患者的疼痛可在伯氏疏螺旋體感染后立即出現(xiàn)（第1階段包括局部疼痛和全身癥狀），感染后數(shù)天至數(shù)周出現(xiàn)（第2階段包括嚴重頭痛、肌痛和關節(jié)痛），以及第3階段出現(xiàn)，第3階段可在感染后數(shù)月至數(shù)年出現(xiàn)，人們認為可能繼發(fā)于中樞敏化。10%~20%的患者治療后出現(xiàn)萊姆病綜合征，它指經(jīng)過抗生素治療后的患者仍可出現(xiàn)類似纖維肌痛的持續(xù)疲勞、肌肉骨骼疼痛和認知功能障礙等癥狀，也稱為慢性萊姆病。超過75%的患者出現(xiàn)頭痛、關節(jié)痛、肌痛、神經(jīng)性疼痛。同時，認知缺陷、疲勞和睡眠功能障礙也會影響大多數(shù)萊姆病綜合征患者。

麻風分枝桿菌（麻風病）

麻風病是由麻風分枝桿菌引起的一種慢性傳染病，分為少菌型和多菌型。雖然感覺喪失、視覺障礙和毀容更為常見，但約35%的患者存在神經(jīng)性疼痛。該細菌可以通過內(nèi)皮細胞或受感染的單核細胞進入神經(jīng)系統(tǒng)，對施萬細胞表現(xiàn)出親和力。神經(jīng)性疼痛的類型因疾病負擔而異，少菌型麻風通常累及尺神經(jīng)和腓神經(jīng)，而疾病晚期常導致彌漫性的對稱性多發(fā)性神經(jīng)病，常累及面神經(jīng)和三叉神經(jīng)。除了神經(jīng)性疼痛，麻風病患者還存在來自組織侵入損傷（如皮膚、鼻子、睪丸）和毀容的傷害性疼痛。

梅毒螺旋體

梅毒螺旋體是梅毒的病原體，常通過血液傳播和性接觸傳播。患者感染后一般三周內(nèi)出現(xiàn)硬性下疳（一期梅毒特征性體征），三個月內(nèi)出現(xiàn)二期梅毒特征即梅毒疹和其他伴有疼痛與不適的多種表現(xiàn)，包括淋巴結異常、黏膜損害、胃炎、肝炎、腎小球腎炎和肺膿腫。潛伏期通常不到一年，出現(xiàn)三期梅毒，其最常見的是神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（如感覺異常、輕癱，共濟失調(diào)，視力障礙和認知障礙），其次是心血管并發(fā)癥（如主動脈瘤和心肌炎）和梅毒性樹膠樣腫。在任何階段青霉素都是首選的治療方法，但即使消除了細菌，器官損傷嚴重時，疼痛也可能持續(xù)存在。

受治療影響的相關慢性疼痛

另外，對感染性疾病的抗生素和抗病毒治療也可能與慢性疼痛相關，通常呈劑量或時間依賴，特別是抗生素的使用和周圍神經(jīng)病有關（表1）。

表1 抗生素治療相關周圍神經(jīng)病和其他疼痛

結語

感染可通過多種機制導致疼痛，急性感染時疼痛是其核心癥狀，可直接由軀體（如膿毒性關節(jié)炎）或內(nèi)臟（如闌尾炎）組織侵犯，或神經(jīng)損傷（如急性帶狀皰疹神經(jīng)炎）和伴隨的炎癥過程引起。部分患者感染消退后，其引發(fā)的免疫反應持續(xù)存在導致慢性疼痛。目前，感染后慢性疼痛還未被人們充分認識，可有多種形式如傷害性疼痛、神經(jīng)性疼痛和傷害可塑性疼痛（傷害可塑性疼痛是國際疼痛研究界提出的語義術語，用以描述第三類疼痛，該類疼痛機制有別于傷害性疼痛和神經(jīng)性疼痛，但具體疼痛機制尚未明確）。大多數(shù)感染后慢性疼痛的治療是經(jīng)驗性的，在沒有持續(xù)感染證據(jù)的情況下，抗生素提供的益處很小。類似于防止其他原因引起的急性疼痛轉變?yōu)槁蕴弁矗ㄟ^生物心理社會框架進行早期治療可以防止感染后的慢性疼痛綜合征，但還需更多研究。

參考文獻：

1.Cohen SP, Wang EJ, Doshi TL，et al.Chronic pain and infection: mechanisms,causes,conditions,treatments,and controversies.BMJ Medicine 2022;1:e000108.

2.帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療共識編寫專家組.帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識[J].中國疼痛醫(yī)學雜志,2016,22(03):161-167.

3.魏偉.萊姆病的臨床特點及處置要點[J].中國工業(yè)醫(yī)學雜志,2022,35(04):340-342.

4.Fitzcharles MA, Cohen SP, Clauw DJ, Littlejohn G, Usui C, H?user W. Nociplastic pain: towards an understanding of prevalent pain conditions. Lancet. 2021 May 29;397(10289):2098-2110.