保乳術后，保了“美麗”但留了“隱患” ？為您解惑！
乳腺癌已成為全球第一高發癌癥，根據 Globocan 2020 年數據顯示[1]，年齡標準化發病率達到 47.8/10 萬。而在過去幾十年中，我國的乳腺癌發生率呈現迅速增加的趨勢，預計在今后的15年中仍將呈上升趨勢[2]。
手術是多數乳腺癌患者治療中最重要的一步。隨著人們對治愈后生存質量的重視，越來越多的人考慮的是保證生命健康的同時還能留住美麗，所以保乳手術為廣大女性提供了美容和安全兼顧的選擇。目前每家醫院都會開展一定比例的保乳手術，低的至 5%、甚至 1%，高的可達50%-60%以上。那么，乳腺癌保乳術后，是否能高枕無憂？
參加此次國際多學科會診的李女士，今年43歲，在2022年10月體檢時發現左側乳腺外側象限腫瘤。于11月2日行左乳象限切除術，又于11月9日行左乳癌保乳手術。
左乳導管原位癌術后瘤床改變
保乳術后的復發風險高嗎？是否需要行輔助治療？
患者病歷
初步診斷
左乳癌保乳術后，pT1bN0M0, IA期，Luminal A
病情介紹
患者：女性，43歲
患者2022年10月因“體檢發現左乳腫塊”就診，查體示左側乳腺外側象限腫瘤，具體超聲檢查未見。
2022.11.02行左乳象限切除術，術后病理：左乳導管原位癌，伴微浸潤，0.7cm，ER 95%+，PR 95%+，HER2 1+，Ki67 10%+。
2022.11.9行左乳癌保乳手術。術后病理：（左乳）擴大切除標本內未見腫瘤殘留，前哨淋巴結0/4未見轉移，切緣陰性。
現患者一般情況可，無特殊不適主訴，二便正常，近期體重穩定。
既往史：
否認高血壓、糖尿病病史，否認腫瘤家族病史，否認過敏史，否認其他手術病史。月經規律，末次月經2022.11.13，未有生育。
討論時刻
是否行術后輔助放療？
依據國家衛健委的《乳腺癌診療指南（2022版）》，原則上所有接受保乳手術的患者均需接受放射治療。對年齡>70歲、乳腺腫瘤≤2cm、無淋巴結轉移、ER陽性、能接受規范內內分泌治療的女性患者，可以考慮省略保乳術后放療。
根據中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南2021：
依據以上指南，該患者為導管原位癌，保乳術后且未育，建議行術后輔助放療，范圍包括左全乳+瘤床。
BIG 3-07/TROG 07.01研究結果顯示，保乳術后大分割方案和常規分割方案在局部區域復發和無病生存率方面均等效，且兩組的放療不良反應也相似。該研究對中高危的定義為<50歲或者≥50歲且滿足以下條件之一 ：可觸及腫塊，多灶，≥1.5cm，中-高核級，中央壞死，粉刺樣壞死，距切緣<10mm。考慮到大分割方案在浸潤性癌中的長期療效和安全性已經得到廣泛認可，并從節約醫療資源和患者就醫成本角度出發，對導管原位癌全乳放療做出常規分割方案和大分割方案的同等推薦。[3]
術后全乳放療可以降低導管原位癌患者約50%的包括導管原位癌和浸潤性癌在內的復發風險。[4]
是否行內分泌治療？
雌激素受體（ER）與孕酮受體（PR）是衡量乳腺癌患者能否進行內分泌治療的重要指標。該患者絕經前，Luminal A型，ER95%+，PR95%+，該類型對內分泌治療較為敏感。
輔助內分泌治療對激素受體（ER/PR）陽性的乳腺癌患者至關重要。根據中國臨床腫瘤學會（CSCO）乳腺癌診療指南2021：
該患者淋巴結陰性，G1，T=0.7cm，Ki67 10%+，建議內分泌治療。
要注意內分泌治療中常見不良反應的監測和管理：①在應用他莫昔芬過程中應注意避孕，需要對子宮內膜進行超聲監測，每6~ 12個月進行1次婦科檢查。②對于應用芳香化酶抑制劑患者應監測骨密度和補充鈣劑及維生素D。對于嚴重骨質疏松患者可進行正規抗骨質疏松治療。③患者在接受芳香化酶抑制劑治療期間應監測血脂，必要時應給予血脂異常患者相應的治療。對于在內分泌治療中嚴重的不良反應需要考慮停藥或者更換治療方案。
會診結論
經過詳細討論，會診專家給出如下意見：
行術后輔助放療（左全乳+瘤床）及內分泌治療。
相較于30年前，乳腺癌的診治理念已經從“以病為中心”轉向“以人為中心”，保乳術是身心同治的手術方式，用最小的器官損傷，減少乳腺癌對患者的心理創傷。保乳術后接受全乳放療，能夠有效降低局部復發率。
參考文獻
[1]International Agency for Research on Cancer 2020, World Health Organization (https://gco.iarc.fr/today/home);
[2]Lei S, Zheng R,et al. Breast cancer incidence and mortality in women in China: temporal trends and projections to 2030. Cancer Biol Med. 2021 May 18;18(3):900–9.
[3][4]中國臨床腫瘤學會（CSCO）常見惡性腫瘤診療指南2021
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