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導(dǎo)讀

間質(zhì)性肺疾?。↖nterstitial lung disease,ILD）是由許多已知或未知原因引起的以肺泡單位炎癥和(或)纖維化為基本病變特征，進(jìn)而引起肺結(jié)構(gòu)紊亂和肺功能喪失的一組彌漫性肺部疾病的總稱(chēng)，包含200多種不同疾病。隨著對(duì)ILD和肺纖維化研究的進(jìn)展，醫(yī)學(xué)界對(duì)ILD的認(rèn)識(shí)也從病因和疾病類(lèi)型擴(kuò)展到疾病行為或自然病程，隨之出現(xiàn)一些描述ILD纖維化進(jìn)展的名詞或術(shù)語(yǔ)，如進(jìn)展性肺纖維化（Progressive pulmonary fibrosis,PPF）¹。

近期，Eur Respir J. 發(fā)表了一篇有關(guān)PPF的國(guó)外專(zhuān)家組共識(shí)。專(zhuān)家組在文獻(xiàn)回顧、臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床推理的基礎(chǔ)上達(dá)成共識(shí)，旨在為臨床管理和監(jiān)測(cè)特發(fā)性肺纖維化（idiopathic pulmonary fibrosis,IPF）以外的纖維化間質(zhì)性肺疾?。‵ibrosing interstitial lung diseases,F-ILDs）和PPF臨床實(shí)踐相關(guān)不確定性問(wèn)題提供專(zhuān)家指導(dǎo)²。以下為關(guān)鍵問(wèn)題和結(jié)論。

第1節(jié)：定義和診斷

F-ILD和進(jìn)展性F-ILD（即PPF）之間有何區(qū)別？

1.確定的肺纖維化是指基線HRCT（蜂窩狀和/或牽引性支氣管擴(kuò)張）或連續(xù)肺成像表現(xiàn)明顯的肺纖維化。通過(guò)活檢有時(shí)可確定HRCT無(wú)法識(shí)別的具有臨床意義的纖維化疾病。研究小組認(rèn)為，F(xiàn)-ILD（就診時(shí)即存在纖維化體征）與ILD（接受了治療但纖維化體征仍持續(xù)進(jìn)展）之間存在明顯差異。

2.術(shù)語(yǔ)“PPF”準(zhǔn)確描述了就診時(shí)和隨后的疾病進(jìn)展，有時(shí)被用作專(zhuān)門(mén)描述治療后疾病仍存在進(jìn)展的情況。

3.因此，為避免混淆，對(duì)于已進(jìn)行了最佳治療但仍具有臨床、放射學(xué)或生理進(jìn)展指標(biāo)，需考慮抗纖維化治療的F-ILD，應(yīng)定義為“PPF”。

F-ILDs患者的基本診斷是什么？

除IPF外，還有許多ILD亞型表現(xiàn)為F-ILDs。

表1 F-ILDs患者的基本常見(jiàn)診斷

即使進(jìn)行了治療管理，非特發(fā)性肺纖維化 ILDs發(fā)生進(jìn)展的可能性是多少？是否存在進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)因素或進(jìn)展更頻繁的亞組？

1.準(zhǔn)確的初始診斷對(duì)預(yù)估已進(jìn)行治療但疾病仍具進(jìn)展的可能性至關(guān)重要（例如，與肺結(jié)節(jié)病相比，硬皮病相關(guān)ILD更可能發(fā)生進(jìn)展）。

2.風(fēng)險(xiǎn)分層基于確定提示進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的臨床、生化、分子、生理、組織學(xué)和/或放射學(xué)特征。

3.在臨床實(shí)踐中，評(píng)估疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)判斷疾病預(yù)后、更清晰溝通未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)以及決定監(jiān)測(cè)頻率很重要，有時(shí)還可作為初始治療的指導(dǎo)。

4.除組織學(xué)外，基因分類(lèi)器的有用性仍有待研究和探討。

做出準(zhǔn)確的初始F-ILD診斷有何重要性？

應(yīng)始終尋求準(zhǔn)確的初始ILD診斷；不適當(dāng)?shù)闹委煏?huì)增加治療失敗及不良事件風(fēng)險(xiǎn)而減少獲益。并在確診后評(píng)估疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)因素。

對(duì)疑似F-ILD患者的初步診斷檢查應(yīng)該是什么？

1.開(kāi)始治療前，應(yīng)獲取基線肺功能和HRCT結(jié)果，以便準(zhǔn)確識(shí)別后續(xù)進(jìn)展。

2.在基線時(shí)對(duì)呼吸困難的其他原因（如冠狀動(dòng)脈疾病和肺動(dòng)脈高壓）進(jìn)行評(píng)估具有一定合理性，如基線超聲心動(dòng)圖、血清N-端腦利鈉肽前體（NT-proBNP）的檢查評(píng)估。

如何結(jié)合患者-醫(yī)生的溝通對(duì)活檢作出決策？

1.在HRCT上沒(méi)有典型的普通型間質(zhì)性肺炎（usual interstitial pneumonia,UIP）模式時(shí)，應(yīng)根據(jù)具體情況考慮介入性診斷程序，因?yàn)榧词篃o(wú)法做出確定的ILD最終診斷，組織學(xué)UIP識(shí)別仍是疾病預(yù)后的主要參考因素。

2.患者應(yīng)處于介入性診斷程序決策的中心。

第2節(jié)：預(yù)后和監(jiān)測(cè)

如何定義疾病進(jìn)展？

1.隨訪監(jiān)測(cè)中肺功能檢查（Pulmonary function test,PFT）的頻率需根據(jù)具體情況決定，F(xiàn)-ILD的進(jìn)展的評(píng)估因疾病而異。

2.當(dāng)根據(jù)一系列癥狀和肺功能數(shù)據(jù)無(wú)法評(píng)估疾病進(jìn)展時(shí)，應(yīng)使用連續(xù)HRCT來(lái)識(shí)別進(jìn)展性纖維化。

3.僅在出現(xiàn)臨床指征時(shí)對(duì)F-ILD患者進(jìn)行HRCT監(jiān)測(cè)。隨訪HRCT監(jiān)測(cè)的時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)個(gè)體患者的特征和對(duì)疾病進(jìn)展補(bǔ)充信息的需求進(jìn)行調(diào)整。

臨床/影像學(xué)評(píng)分系統(tǒng)是否完善了F-ILD的預(yù)后評(píng)估？

驗(yàn)證基于HRCT的評(píng)分系統(tǒng)，以預(yù)測(cè)基線和PPF患者的F-ILD進(jìn)展，是未來(lái)的重要研究目標(biāo)。

血液生物標(biāo)志物是否可預(yù)測(cè)PPF患者的進(jìn)展、急性加重和死亡風(fēng)險(xiǎn)？

目前，不建議血液生物標(biāo)志物用于基線診斷、預(yù)后評(píng)估及監(jiān)測(cè)。

監(jiān)測(cè)PPF合適的調(diào)查和時(shí)間頻率是？

1.除非有臨床指征，否則建議在第一年至少每3-4個(gè)月進(jìn)行一次PFT。

2.通常需要連續(xù)HRCT的頻率低于常規(guī)癥狀評(píng)估和肺功能監(jiān)測(cè)。

3.如果不能僅通過(guò)肺部檢查解釋癥狀進(jìn)展，則可能需要逐例進(jìn)行隨訪超聲心動(dòng)圖和其他檢查。

定義F-ILD急性加重（AE）的適當(dāng)方法是什么？ 

通常根據(jù)癥狀和影像學(xué)變化進(jìn)行定義。

第3節(jié)：治療PPF的藥物

在糖皮質(zhì)激素治療的基礎(chǔ)上加用免疫抑制治療是否會(huì)增加獲益？

1.全身性糖皮質(zhì)激素治療的長(zhǎng)期副作用是PPF治療中的一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題；可替代的長(zhǎng)期免疫抑制劑可能有較小的副作用。

2.需進(jìn)行逐個(gè)病例和疾病審查，以評(píng)估在基線糖皮質(zhì)激素治療中增加免疫抑制劑的有效性。

在糖皮質(zhì)激素和/或免疫抑制治療的基礎(chǔ)上加用抗纖維化治療能否帶來(lái)獲益？

1.初始治療應(yīng)基于精確的初級(jí)診斷。

2.除IPF、系統(tǒng)性硬化癥相關(guān)ILD和可能的類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相關(guān)ILD外，抗纖維化藥物不應(yīng)被視為一線治療。

3.在PPF中，越來(lái)越多的證據(jù)表明，無(wú)論是否存在免疫抑制治療背景，抗纖維化治療都可以起到減少肺功能下降的作用。

4.建議仔細(xì)監(jiān)測(cè)接受聯(lián)合治療患者亞組的不良事件。

是否可預(yù)先聯(lián)合使用抗纖維化藥物和免疫抑制劑，或在疾病持續(xù)進(jìn)展的情況下序貫聯(lián)合用藥？

1.專(zhuān)家組不建議進(jìn)行常規(guī)的前期聯(lián)合治療。

2.在PPF的情況下，抗纖維化藥物可序貫給藥。

當(dāng)抗纖維化藥物和免疫抑制劑同時(shí)使用時(shí)，是否存在耐受性和副作用方面的問(wèn)題？此過(guò)程中是否涉及血液生化監(jiān)測(cè)？

對(duì)于接受抗纖維化和免疫抑制劑治療的患者，建議在前3個(gè)月每月進(jìn)行一次肝功能和血象監(jiān)測(cè)，后續(xù)根據(jù)患者情況進(jìn)行每3個(gè)月一次或更頻繁的監(jiān)測(cè)。

在選擇尼達(dá)尼布和吡非尼酮時(shí)需要考慮哪些參數(shù)？

表2 尼達(dá)尼布和吡非尼酮的比較

+：可能是首選的藥物

第4節(jié)：肺康復(fù)、供氧和支持治療

PPF患者應(yīng)在何時(shí)轉(zhuǎn)診至肺康復(fù)？

1.PPF伴運(yùn)動(dòng)不耐受的患者應(yīng)盡快開(kāi)始肺康復(fù)治療。 

2.肺康復(fù)的主要目的是改善生活質(zhì)量（Quality of life,QoL）和保障日常生活活動(dòng)。

PPF患者應(yīng)在何時(shí)開(kāi)始進(jìn)行長(zhǎng)期氧療（long-term oxygen therapy,LTOT）或家庭無(wú)創(chuàng)通氣（non-invasive ventilation ,NIV）？

1.PPF患者在很大程度上可以遵循為慢阻肺患者和沉默性低氧血癥患者提供的LTOT方案。

2.運(yùn)動(dòng)去飽和患者應(yīng)接受動(dòng)態(tài)氧療，目的是增加運(yùn)動(dòng)能力、運(yùn)動(dòng)耐量和改善QoL。

3.不符合LTOT要求的臨界低氧血癥患者仍可能因呼吸急促減輕而從 LTOT中獲益（僅在排除其他缺氧原因后才應(yīng)考慮LTOT）。

4.家庭NIV用于ILD（包括ILD急性加重）癥狀管理應(yīng)在與患者和護(hù)理人員進(jìn)行詳細(xì)討論后進(jìn)行，并且只有在QoL出現(xiàn)改善時(shí)才能繼續(xù)使用。

對(duì)于PPF患者，建議何時(shí)進(jìn)行肺移植？

若無(wú)明顯禁忌癥，應(yīng)盡早進(jìn)行肺移植。

參考文獻(xiàn)：

1.舒適,代華平.進(jìn)展性纖維化間質(zhì)性肺疾病的診治進(jìn)展[J].臨床內(nèi)科雜志,2022,39(10):659-662.

2.Rajan SK,et al. Progressive pulmonary fibrosis: an expert group consensus statement. Eur Respir J. 2022 Dec14:2103187.