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導語

肺炎克雷伯菌（Klebsiella pneumoniae,KP）屬腸桿菌科克雷伯菌屬，其所致疾病在克雷伯菌屬中高居首位，可引起社區和醫院獲得性肺炎及敗血癥、腦膜炎、細菌性組織膿腫等多種感染。目前，常根據KP的毒力特點將其分為普通型KP和高毒力KP（hypervirulent KP,hvKP），其中普通型KP常定植于上呼吸道與消化道，在機體免疫功能低下時可造成肺部、腹部、傷口、血液、軟組織等多部位感染，為主要條件致病菌。本文重點介紹了KP感染的臨床表現、危險因素及預防和治療策略。

流行病學

人是KP的主要宿主，在一般社區，5%~38%的人糞便中攜帶KP，1%~6%的人鼻咽部攜帶KP。在一些亞洲國家，如馬來西亞、新加坡、中國、日本、泰國和越南的健康成人糞便中，KP定植率分別為 87.7%、61.1%、75.0%、18.8%、52.9%、41.3%。KP可引起社區獲得性或醫院獲得性肺炎。并且KP在住院患者中的攜帶率遠高于社區人群的攜帶率，可能導致院內暴發感染。有研究顯示，住院患者的糞便中可高達77%的KP攜帶率。

總體而言，KP感染約占全球醫院獲得性肺炎的11.8%。使用呼吸機發生肺炎的患者中，8%~12%是由KP引起的，而在不使用呼吸機的患者中KP感染類僅7%。酗酒和敗血癥患者感染KP后的死亡率為50%~100%。

另外，相對于普通型KP，1986年最早在我國臺灣發現hvKP。該菌是化膿性肝膿腫的主要病因，主要感染社區的健康個體，且具有感染灶多發、病情進展迅速、預后差等特點。被發現后的幾十年中，hvKP在全球傳播，并引起多種感染，美國、澳大利亞、墨西哥和韓國等均有報道，但以亞洲的報道最多。

區分KP的定植與感染

KP常定植于上呼吸道和消化道（個體定植率差異大）而不引起任何癥狀性疾病，但當宿主免疫功能無法控制病原體生長時，細菌定植可能轉變為感染，例如糖尿病患者、接受糖皮質激素治療和器官移植的患者。區分定植和感染可影響后續的干預策略，可考慮以下因素來區分：

?通常血液是無菌的，血液中檢測到KP提示為感染。而呼吸道、泌尿道和消化道則可能為KP定植。

?應根據患者的癥狀、臨床體征、實驗室檢查和影像學數據來區分定植和感染。例如，患者發熱、咳嗽、咳痰、白細胞升高且肺部有肺炎的影像學表現，則可能為KP呼吸道感染。

?患者基礎疾病合并有慢性阻塞性肺病、糖尿病、心臟病、器官移植或近期存在糖皮質激素或抗菌藥物用藥史，當KP培養結果陽性時，應考慮KP感染。綜上，KP感染通常來源于宿主內的定植菌，應結合臨床和病原學檢查來區分感染和定植。

臨床表現

KP引起的肺炎臨床表現與社區獲得性肺炎相似。患者可能出現咳嗽、發熱、胸膜炎性胸痛和呼吸急促。肺炎鏈球菌和KP引起的社區獲得性肺炎的明顯差異是痰液的不同。肺炎鏈球菌感染患者的痰常被描述為“血色”或“鐵銹色”。而KP感染患者的痰為“磚紅色膠凍樣痰”，其原因是KP可導致周圍組織明顯炎癥和壞死。

KP引起的肺炎通常累及上葉，但也可累及下葉。檢查通常發現單側實變體征。實驗室分析通常顯示白細胞增多。胸片可幫助醫生縮小鑒別診斷范圍，KP引起的肺炎可導致右上肺后段大葉性浸潤。胸片上KP的另一個非特異性體征是葉間裂膨隆征，與機體感染和炎癥相關。KP感染可通過痰培養或血培養分析確診。

危險因素

患者對KP感染的易感性取決于病原體（如毒力因子和抗生素耐藥性）、宿主內在因素（如遺傳、年齡和免疫狀態）和外在因素（如抗生素使用、環境暴露、營養不良和酗酒等）。

?已證實各種毒力因子有助于提高KP的感染性，包括莢膜、脂多糖、黏附素和鐵載體，尤其在耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP）/hvKp中更明顯。

?影響宿主對KP的易感性內在因素包括遺傳、年齡和基礎疾病。 

? 研究表明宿主基因，包括Ctnnal1、Actl7a、Actl7b和Bag4可能提高宿主對KP的易感性。

? 新生兒（尤其早產或在重癥監護室出生的新生兒）因免疫系統不發達和胃腸道黏膜屏障不成熟，KP感染的風險增加。

? 老年患者死于KP感染的風險較高，據研究估計，老年患者感染KP住院后的死亡率為30%，主要由口咽菌群的吸入引起。

? 增加KP易感性的其他風險因素包括患者營養狀態不佳或合并基礎疾病包括糖尿病、惡性腫瘤、肝膽疾病、慢性阻塞性肺病、腎衰竭等疾病。

?外部因素包括患者抗生素和糖皮質激素的使用、化療、移植、透析、住院和留住重癥監護室、個人習慣、侵入性醫療操作如內窺鏡、皮下注射等，這些因素可導致定植部位黏膜屏障破壞，使定植菌易位并建立感染。

預防措施

?識別并控制KP來源

? KP的篩查、鑒定、患者教育和暴露預防等干預措施對從源頭阻止KP的傳播至關重要。

? 應嚴格按照指南和原則規范管理和使用抗生素，盡量減少抗生素的濫用。

?防止KP傳播

? 手衛生是減少交叉感染、避免醫務人員成為KP傳播媒介的最基本、最有效、最經濟的策略。同時應進行環境表面消毒。

? 盡可能避免或限制和縮短使用侵入性手術和留置裝置，如使用中心靜脈導管、氣管內導管。

? 對使用留置裝置的患者，應注意監測篩查樣本中是否存在相關部位（如皮膚、尿液、痰和傷口分泌物）的病原體。

?保護易感人群

? 提高自身免疫力：包括定期鍛煉、充足睡眠、戒煙、健康飲食等。

? 抗體和疫苗：KP覆蓋有多糖，包括莢膜和脂多糖，是疫苗或宿主靶向免疫的理想候選抗原。目前正在開發抗莢膜多糖的抗體和疫苗，鑒定KP菌株的高度保守的抗原以開發具有全面覆蓋和跨菌株廣泛保護作用的抗體或疫苗至關重要。

治療策略

一旦懷疑或確診KP感染，應根據抗生素敏感性制定治療方案。目前社區獲得性肺炎克雷伯菌肺炎的治療方案包括14天的第三代/第四代頭孢菌素單藥治療，或呼吸喹諾酮單藥治療，或上述方案與氨基糖苷類藥物聯合治療。如果患者對青霉素過敏，則應進行氨曲南或呼吸喹諾酮類藥物治療。對于院內感染，可用碳青霉烯類抗生素治療，直至報告藥物敏感性。

當產超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrum beta-lactamase, ESBLs)KP感染時，應進行碳青霉烯類抗生素治療。而當CRKP感染時，應考慮感染科會診指導，治療的抗生素包括多粘菌素、替加環素、磷霉素、氨基糖苷類或碳青霉烯類聯合治療。與單藥治療相比，兩種或多種藥物聯合治療可降低患者死亡率。

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