導讀

幽門螺桿菌感染是一種感染性疾病，全球感染率高達50%。《2022中國幽門螺桿菌感染治療指南》是對2018年發布的H.pylori感染處理專家共識意見的更新，共形成了12項幽門螺桿菌感染治療建議。

1. 是否應將鉍劑四聯方案作為H.pylori感染初次和再次根除治療方案？

推薦意見：建議在H.pylori感染初次和再次根除治療中使用鉍劑四聯方案，療程為14 d(強推薦，中等質量)。除了質子泵抑制劑(PPI)和鉍劑，推薦的抗生素組合見表3(強推薦，中等質量)。

實施建議：①含四環素和甲硝唑的鉍劑四聯方案在某些患者中會引起明顯不良反應，建議使用前與患者充分溝通。②在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑多耐藥地區，或對大環內酯類、喹諾酮類和硝基咪唑類抗生素均有既往用藥史的患者，推測可能存在難以根除的情況時，可酌情使用含呋喃唑酮的鉍劑四聯方案，推薦的抗生素組合包括阿莫西林1.0 g、2次/d聯合呋喃唑酮100 mg、2次/d；四環素500 mg、3~4次/d聯合呋喃唑酮100 mg、2次/d。

2. H.pylori感染初次和再次根除治療應推薦高劑量雙聯方案還是鉍劑四聯方案？

推薦意見：鉍劑四聯方案和高劑量雙聯方案均可用于H.pylori感染初次和再次根除治療(弱推薦，低質量)。

3. 在鉍劑四聯方案中，是否推薦雙倍劑量PPI根除治療H.pylori感染？

推薦意見：在鉍劑四聯方案中，不推薦常規使用雙倍劑量PPI根除治療H.pylori感染(弱推薦，中等質量)。

實施建議：細胞色素P450(CYP)2C19基因檢測證實為PPI快代謝型時，在鉍劑四聯方案中可考慮使用雙倍劑量PPI。約40%的中國人屬于PPI快代謝型，理論上這些患者可從強化的胃酸抑制治療中受益。

4. 相對于含PPI的鉍劑四聯方案，是否推薦含鉀離子競爭性酸阻滯劑(P-CAB)的鉍劑四聯方案？

推薦意見：對于含PPI的鉍劑四聯方案和含P-CAB的鉍劑四聯方案，均被推薦作為H.pylori感染初次和再次根除治療方案(弱推薦，低質量)。

實施建議：使用鉍劑四聯方案根除治療H.pylori感染時，PPI的用法見表3"注"中的說明；P-CAB的用法為伏諾拉生20 mg、2次/d。

5.H.pylori感染經驗性治療時，是否推薦根據抗生素用藥史調整根除治療方案？

推薦意見：在經驗性治療H.pylori感染時，推薦根據抗生素用藥史調整H.pylori感染初次和再次根除治療方案(強推薦，中等質量)。

實施建議：通過患者回憶獲取的抗生素用藥史信息可能不可靠，應盡量獲取患者的書面或電子病歷記錄。

6. 在H.pylori感染者中，相對于經驗性根除治療，是否推薦抗生素藥敏試驗(AST)檢測指導下的個體化根除治療方案？

推薦意見：不建議在初次根除治療中常規進行AST(弱推薦，中等質量)，但鼓勵在補救治療中實施AST。

7. 在初次和再次根除治療H.pylori感染的鉍劑四聯方案中，是否推薦聯合中藥治療？

推薦意見：建議以下情況考慮鉍劑四聯方案聯合某些中藥治療(有條件推薦，低質量)：①在鉍劑四聯方案低根除率地區實施經驗性治療；②患者存在難治性H.pylori感染。此外，在鉍劑過敏或無法獲取、存在明顯不良反應時，可考慮用某些中藥替代鉍劑四聯方案中的鉍劑。

實施建議：鉍劑四聯方案加用以下中藥可能提高根除率，治療后序貫應用荊花胃康膠丸(160 mg、3次/d或240 mg、2次/d，療程為3~4周)或半夏瀉心湯，或以大黃、黃連、黃芩為主要成分的中藥方劑。應用上述方劑替代鉍劑可達到與鉍劑四聯方案相近的根除率。

8. 在初次和再次根除治療H.pylori感染的鉍劑四聯方案中，是否推薦聯合益生菌治療？

推薦意見：在腸道微生態不穩定的患者中，建議在H.pylori感染初次和再次根除治療中使用鉍劑四聯方案聯合益生菌治療(有條件推薦，中等質量)。

實施建議：在不考慮費用和方案復雜性的前提下，益生菌可用于腸道微生態不穩定的患者，如功能性腹瀉、腹瀉型腸易激綜合征和長期使用抗生素的患者。指南制定組（GDG）建議在根除治療之前和期間服用含有乳桿菌的混合菌株至少2周。

9. 在H.pylori感染者中，相對于鉍劑四聯方案，是否推薦三聯方案聯合益生菌治療？

推薦意見：在H.pylori感染初次和再次根除治療中，現有研究證據雖不支持但也不反對三聯方案聯合益生菌治療(無推薦，極低質量)。

10.相對于鉍劑四聯方案，是否推薦三聯方案聯合胃黏膜保護劑用于H.pylori感染初次和再次根除治療？

推薦意見：在H.pylori感染初次和再次根除治療中，不建議使用三聯方案聯合胃黏膜保護劑治療(弱推薦，專家共識)。

11. 在難治性H.pylori感染的根除治療中，推薦使用什么治療方案？

推薦意見：對于難治性H.pylori感染，建議①使用鉍劑四聯方案進行經驗性根除治療，除了PPI和鉍劑，推薦使用表4中的抗生素組合；②有條件的情況下進行細菌培養和AST指導下的個體化治療(弱推薦，專家共識)。

實施建議：①除克拉霉素和左氧氟沙星外，其他抗生素的表型耐藥和基因耐藥缺乏較好的一致性；我國大多數難治性H.pylori感染已對克拉霉素和左氧氟沙星耐藥，因此，在難治性H.pylori感染者中進行耐藥基因檢測的價值有限。②考慮到當地的臨床特征(如耐藥情況、臨床藥物可及性等)，在經驗性應用鉍劑四聯方案時，GDG建議采用表4中的抗生素組合和劑量，并盡量避免重復使用以前用過的抗生素。③對于PPI快代謝型者，可考慮增加PPI劑量或用P-CAB替代PPI。④不建議使用含利福布汀的根除治療方案，因為有可能進一步加劇結核病的耐藥形勢，而且目前尚缺乏我國的研究證據。⑤在難治性H.pylori感染者中，半合成四環素(如米諾環素)的應用經驗有限。

12. 在青霉素過敏的H.pylori感染者中，推薦使用什么根除治療方案？

推薦意見：對于青霉素過敏的H.pylori感染者，建議使用含四環素和甲硝唑的鉍劑四聯方案，或頭孢呋辛代替阿莫西林的鉍劑四聯方案(表5)。建議使用克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑兩兩組合的鉍劑四聯方案時，使用全劑量(1 600 mg/d)甲硝唑(弱推薦，專家共識)。

實施建議：建議在有條件的情況下，考慮將基于耐藥基因突變檢測或細菌培養聯合AST的個體化診治用于青霉素過敏H.pylori感染者的根除治療。

以上內容摘自：中華醫學會消化病學分會幽門螺桿菌學組. 2022中國幽門螺桿菌感染治療指南 [J] . 中華消化雜志, 2022, 42(11) : 745-756.