患者60多歲，女性，因“呼吸短促、背痛2周，當(dāng)天清晨背痛加劇”入急診就診。患者有宮頸癌遠(yuǎn)期病史，近期發(fā)現(xiàn)膀胱陰道瘺，肝臟及肺部有轉(zhuǎn)移性病變。幾周前行經(jīng)皮雙側(cè)腎造口術(shù)。另外，患者有吸煙史（40包/年），無(wú)已知心血管疾病。入院時(shí)，血壓105/65 mmHg，心率94次/分，呼吸16次/分。頸靜脈壓輕度升高，心臟檢查可聞及明顯奔馬律和柔和的收縮期射血雜音，肺部檢查顯示基底部濕啰音，存在2級(jí)及以上的下肢水腫。入院時(shí)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查如圖所示。

 

 

問(wèn)題：該患者是否為ST段抬高型心肌梗死（STEMI），如何進(jìn)行下一步治療？

 

解析及臨床治療

 

初始心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)速；aVF、II、III以及V3至V6導(dǎo)聯(lián)存在ST段抬高；aVR導(dǎo)聯(lián)有ST段壓低。QRS波群出現(xiàn)尖銳的R波，隨后出現(xiàn)凸形ST段抬高，以及彌漫性T波倒置和QT間期延長(zhǎng)。

 

基于心電圖結(jié)果，患者進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影，顯示無(wú)明顯冠狀動(dòng)脈疾病。其他檢查結(jié)果顯示，N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）為17286 pg/mL（參考值＜125 pg/mL），高敏肌鈣蛋白T（hs-cTnT）為772 ng/L（參考值＜14 ng/L），2小時(shí)后降至715 ng/L。超聲心動(dòng)圖顯示收縮期心尖氣球樣變，伴心尖、心尖間隔和下壁運(yùn)動(dòng)減弱。左心室射血分?jǐn)?shù)為33%。另外還觀察到二尖瓣的收縮期前向運(yùn)動(dòng)。

 

患者接受指南指導(dǎo)性藥物治療射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭。然而，在第5天，患者出現(xiàn)低血壓，伴有繼發(fā)于心源性休克的低灌注體征，可由動(dòng)態(tài)左室梗阻和超聲心動(dòng)圖證實(shí)，反復(fù)超聲心動(dòng)圖顯示射血分?jǐn)?shù)惡化（25%）。與患者及其家屬共同商議后進(jìn)行姑息治療。心電圖結(jié)果保持不變，直到患者出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速，之后迅速惡化并死亡。

 

討論

本病例中ST段抬高的特殊形態(tài)被稱為尖頂軍盔征（SHS）。其特征是出現(xiàn)穹頂和尖峰，在寬大基底向上凸弧的頂部附近出現(xiàn)尖銳的QRS波。等電位線的抬高先于QRS波，之后是一個(gè)尖銳的R波，再之后為凸面向上的ST段抬高。

 

本病例中，下壁導(dǎo)聯(lián)和V4至V6導(dǎo)聯(lián)中可觀察到凸弧形假性ST段抬高。

 

在高腎上腺素能狀態(tài)的危重患者中，如膿毒癥、顱內(nèi)出血、星狀神經(jīng)節(jié)消融以及本病例患者的Takotsubo心肌病，整個(gè)胸前導(dǎo)聯(lián)均可見(jiàn)SHS。SHS被認(rèn)為是由于復(fù)極延長(zhǎng)或QT間期極度延長(zhǎng)而發(fā)生，“頭盔”向上移動(dòng)表示先前的巨大T-U波與QRS波群重疊。盡管精確的電生理學(xué)相關(guān)性仍難以確定，但SHS與危重癥相關(guān)，與本病例一樣，預(yù)示著預(yù)后不佳。

 

因可能表現(xiàn)為胸痛、呼吸困難、心源性休克或危及生命的心律失常，Takotsubo心肌病在臨床和心電圖方面類似急性冠狀動(dòng)脈綜合征。Takotsubo心肌病發(fā)作前通常有情緒、身體或兩者聯(lián)合觸發(fā)因素。心電圖通常表現(xiàn)為3個(gè)階段的典型動(dòng)態(tài)變化：最初ST段偏移出現(xiàn)在發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)，隨后出現(xiàn)T波倒置和QT間期延長(zhǎng)。最后，數(shù)周至數(shù)月后心電圖改變消失，心室功能恢復(fù)延緩。在ST段抬高的情況下，可能很難與急性冠狀動(dòng)脈綜合征相鑒別。

 

Frangieh等人提出了以下心電圖特征，可用于區(qū)分Takotsubo心肌病與STEMI，特異性超過(guò)95%，但敏感性較低（＜25%）：

?aVR導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低，

?aVR導(dǎo)聯(lián)中ST段壓低，V1導(dǎo)聯(lián)中無(wú)ST段抬高，無(wú)異常Q波，

?aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低伴前壁、下壁或前間壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。

 

以上特征均可在本病例患者的心電圖中觀察到。此外，彌漫性T波倒置和QT間期延長(zhǎng)的存在高度提示Takotsubo心肌病。盡管證明冠狀動(dòng)脈沒(méi)有明顯的阻塞性疾病是診斷Takotsubo心肌病的必要條件，但導(dǎo)管插入術(shù)的時(shí)機(jī)可根據(jù)心電圖結(jié)果和臨床表現(xiàn)進(jìn)行個(gè)體化選擇。

 

高達(dá)10%的Takotsubo心肌病患者，尤其是持續(xù)性前壁ST段抬高和左心室射血分?jǐn)?shù)嚴(yán)重受損的患者，會(huì)出現(xiàn)心源性休克。此外，15%的患者存在左心室流出道梗阻，與本病例患者相同，會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)紊亂，并限制復(fù)蘇的選擇（因血管活性藥物通常會(huì)加劇流出道梗阻）。

 

結(jié)語(yǔ)

?SHS與STEMI相似，其特征為QRS波群前等電位線上移，R波尖銳，之后ST段凸面抬高。

?SHS與危重癥和高腎上腺素能狀態(tài)相關(guān)，預(yù)示預(yù)后不良。

?幾種心電圖特征，如aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，V1導(dǎo)聯(lián)無(wú)ST段抬高，以及前壁、下壁或前間壁導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)異常Q波或ST段抬高等，對(duì)Takotsubo心肌病具有高度特異性（但不敏感）；其診斷需行冠狀動(dòng)脈造影。

?高達(dá)10%的Takotsubo心肌病患者，特別是左心室功能嚴(yán)重受損、左心室流出道梗阻和持續(xù)ST段抬高的患者，會(huì)發(fā)生心源性休克。

 

信源：

Jimenez JV, Banna S, Desai N. A Peculiar ST Elevation Mimicking STEMI. JAMA Intern Med. Published online December 27, 2022. doi:10.1001/jamainternmed.2022.5070.