眼下，新冠病毒正在全國肆虐，很多人“陽了”或已經“陽過”，不少人有或輕或重的癥狀。

既往報告顯示，在一些新冠病毒感染住院患者中，部分會出現心臟檢查結果異常以及各種心血管并發癥，包括心肌損傷、血栓形成、心律失常等。有些患者的心臟癥狀（如胸悶、心悸、氣短、乏力）甚至會持續數月。

近期，美國心臟病學會（ACC）發布了關于成年人新冠感染心血管后遺癥的專家共識決策路徑，對心肌炎和其他形式的心肌受累、新冠病毒感染非急性期后遺癥的定義、發生率、處理方法以及如何恢復運動給出了建議。

新冠感染的臨床譜

（1）無癥狀（或癥狀前）：新冠感染檢測呈陽性但沒有癥狀。

（2）輕癥：有新冠感染癥狀或體征（例如發燒、咳嗽、咽痛痛和不適），但無呼吸困難或胸部影像學異常；

（3）中度癥狀：患有下呼吸道疾病（例如肺炎），但氧飽和度≥94%；

（4）重癥：患有下呼吸道疾病，氧飽和度<94%，動脈氧分壓與吸入氧分壓(PaO2/FiO2)<300 mmHg，呼吸>30次分，或影像學上肺野浸潤>50%；

（5）危重癥：患有下呼吸道疾病并伴有呼吸衰竭、感染性休克和/或多器官功能障礙。

一、新冠感染心肌炎

新冠感染引起的心肌損傷已有廣泛報道，其發生率因所研究的人群而異。包括但不限于心肌炎、1 型心梗和2型心梗、兒童和成人多系統炎癥綜合征、takotsubo（應激性）心肌病、由肺栓塞引起的急性肺心病、慢性疾病引起的心肌損傷等。由于這些病因中的一種或多種可能并存，因此有時很難確定具體的根本原因。

（1）心肌炎：

診斷標準包括：

1) 心臟癥狀，包括，胸痛、呼吸困難、心悸、暈厥等；

2) 心臟肌鈣蛋白（cTn）升高；

3) 心臟檢查異常，包括：

a.心電圖異常（例如，彌漫性 T 波倒置、ST 段抬高但無對應導聯ST段壓低、QRS波增寬）

b.超聲心動圖異常（左室壁運動異常，通常與冠狀動脈分布無關）

c.磁共振異常（例如，非缺血性晚期釓增強）；

d.活檢或尸檢評估的組織病理學發現。

心肌炎可進一步分為可能、很可能和確定。

可能的心肌炎(Possible myocarditis)：包括：1) 心臟癥狀；2) cTn升高；和3) 心電圖和/或超聲心動圖異常，但a) 心內膜心肌活檢或磁共振未發現急性心肌炎，或b) 未行活檢或磁共振。理想情況下，≥50歲男士和≥55歲女士應排除冠狀動脈疾病。

很可能的心肌炎(Probable myocarditis)：包括上述情況，在新冠感染后6個月內進行的磁共振和/或活檢顯示有心肌炎。

明確的心肌炎(Definite myocarditis)：包括上述情況，但在新冠感染時進行的磁共振和/或活檢顯示有活動性心肌炎。

（2）心肌受累：不符合可能、很可能或明確心肌炎標準。但有心電圖、超聲心動圖、心臟磁共振和/或組織病理學異常，有或沒有癥狀，有或無cTn升高。

（3）心肌損傷：cTn超過第99個百分位數參考上限。原因可能很多，如氧供需失衡和細胞因子風暴。無論病因如何，新冠病毒感染引起的心肌損傷預后較差。

嚴重程度與檢查的相關性差

發燒、呼吸困難、咳嗽和胸痛是新冠感染心肌炎最常見的癥狀。其他癥狀包括胸部不適、疲勞、心悸和暈厥。盡管癥狀可能會在初步診斷后3個月內消退，但有報道發現，癥狀持續時間可超過12個月。

雖然心肌炎可被歸類為無癥狀、輕度、中度和暴發性，但也可以使用胸痛、呼吸困難和功能狀態進行評估。

癥狀的嚴重程度與左室射血分數（LVEF）、cTn、利鈉肽和C反應蛋白的相關性差。

盡管伴有心源性休克的暴發性心肌炎可發生于新冠感染，但敗血癥和/或過度炎癥狀態引起的分布性休克（distributive shock）也可能發生。分布性休克是因血管舒張功能障礙引起血流分配紊亂，導致相對的有效循環容量不足。

對41例與新冠感染相關的心肌炎病例的系統回顧中，分別有27%和12%的患者出現心源性休克和分布性休克。

流行病學：心肌炎診斷存在挑戰

評估新冠病毒感染者中真正的心肌炎存在挑戰。

一項針對美國年輕成年人（<20歲）的調查顯示，估計新冠病毒感染性心肌炎的發病率約為萬分之4.5。前瞻性和回顧性研究、尸檢、心臟磁共振檢查得到的數據可能更高。但幸運的是，暴發性心肌炎非常罕見。

在針對新冠肺炎住院患者的一項前瞻性橫斷面研究中，超聲心動圖研究表明，高達40%的患者可能存在心肌功能障礙。

尸檢結果表明，非特異性心臟炎癥和（或）損傷并不罕見。

有研究發現，在接受心臟尸檢的277例患者中，7.2%發現典型心肌炎，12.6%發現非心肌炎性浸潤，13.7%發現缺血，4.7%發現急性心梗，47.8%發現至少一種心血管組織病理學異常，如大血管或微血管血栓、炎癥或管腔內巨核細胞。

高危人群

高齡、男性、有潛在心血管疾病、肥胖、糖尿病、高血壓、免疫抑制和嚴重全身性疾病等人群，感染新冠病毒后更容易出現心肌炎。

管理

1. 無癥狀（亞臨床）心肌受累

由于大多數無癥狀者未對心臟進行檢測，因此這一群體可能非常小。這種情況的長期后果尚不清楚，對這些人進行預期管理仍然是合理的。

2. 當懷疑新冠病毒累及心臟時，初始檢查應包括心電圖、心肌肌鈣蛋白（最好檢測高敏心肌肌鈣蛋白）和超聲心動圖。

3. 對于心肌肌鈣蛋白升高和（或）心電圖或超聲心動圖異常、懷疑心肌炎的患者，建議咨詢心臟醫生。

4. 對于血液動力學穩定的疑似心肌炎患者，建議進行心臟磁共振檢查。

5. 建議輕度或中度心肌炎患者住院治療，最好是在高級心衰中心治療。暴發性心肌炎患者應在專長于晚期心衰、機械循環支持和其他高級治療的中心接受治療。

6. 合并心肌炎的新冠肺炎患者需要持續吸氧，應給予糖皮質激素治療。

7. 對于疑似心包受累的患者，使用非甾體類抗炎藥、秋水仙堿和（或）潑尼松治療是合理的。

8. 對于疑似或確診為新冠病毒感染性心肌炎，并伴有血流動力學不穩定或成人多系統炎癥綜合征的患者，可考慮靜脈注射糖皮質激素。對于活檢證實有嚴重心肌浸潤或暴發性心肌炎的患者，也可考慮經驗性使用糖皮質激素，以平衡感染風險。

9. 在合適的情況下，患者出院后應啟動或繼續給予指南建議的心衰藥物治療。

10. 新冠肺炎mRNA疫苗接種后的心肌炎罕見。在接種第二劑疫苗后的年輕男性（12~17歲）中觀察到的發生率最高。

11. 迄今為止，對所有年齡和性別人群來說，接種新冠肺炎疫苗可帶來很好的效益風險比。

12. 一般來說，疫苗相關心肌炎的診斷、分類和治療方式應類似于新冠病毒感染后的心肌炎。

二、新冠感染心血管后遺癥和心血管綜合征

新冠感染后遺癥（PASC）是從新冠感染康復后出現或持續數周至數月的一系列癥狀。

共識將心血管后遺癥患者分為2類，一是有存在心血管異常的患者（心血管病后遺癥，PASC-CVD），第二類是檢查結果正常但有癥狀，并稱之為心血管綜合征（PASC-CVS）。

患者通常會出現多種癥狀，包括疲勞、認知功能障礙、睡眠障礙和運動不耐受。報告的癥狀幾乎涵蓋每個器官系統，對生活質量的影響各不相同。

胸痛、呼吸困難和心悸比較常見。也可能會出現血壓升高、與活動不相關的心動過速和/或血氧飽和度下降。目前還缺乏有助于指導診斷、治療和預后的數據。需要以患者為中心的護理模式來最佳地解決這種情況。

英國新冠感染后遺癥定義為新冠感染期間或之后出現的癥狀和體征持續超過12周，并且無法通過其他診斷來解釋。

世界衛生組織的將后遺癥定義為具有可能或確診的新冠感染者癥持續至少 2 個月，且無法通過其他診斷來解釋的癥狀。

美國疾控中心將后遺癥定義為在首次感染新冠后4周或更長時間出現的一系列新的、復發的或持續的健康問題。

多達10%~30%的人在感染新冠病毒后長期存在癥狀，其中一部分可能與心血管系統有關。

心血管后遺癥包括但不限于心肌炎和其他形式的心肌受累、心包炎、由于阻塞性冠狀動脈疾病、微血管功能障礙、左心室和/或右心室受累加重心肌缺血、血栓栓塞引起的新發或惡化的心肌缺血、肺部疾病的心血管后遺癥（例如，肺動脈高壓、右心室衰竭）和心律失常（例如，房顫、室性早搏、非持續性室性心動過速）。

但辨別心血管病后遺癥是從急性感染開始、在疾病緩解期間還是恢復后的新發的，可能具有挑戰性。心肌病、缺血性心臟病、心律失常的評估和管理策略應遵循現有的指南。

新冠后心血管綜合征：運動不耐受和心動過速最常見

新冠后心血管綜合征是一種異質性疾病，包括廣泛的心血管癥狀，但檢查又不能發現心血管病的客觀證據。

運動不耐受和心動過速是兩種最常見的報告癥狀；其他包括胸痛和呼吸困難，伴有或不伴有運動不耐受。

直立性不耐受伴站立時過度心動過速可能是體位性直立性心動過速綜合征 （POTS）的表現。在沒有體位性低血壓的情況下，POTS 患者在安靜站立5~10分鐘后的心率通常比臥位心率高>30次/分鐘（通常 >120 次/分鐘）。癥狀包括心悸、頭暈、虛弱、疲勞、視力模糊和運動不耐受。

其他伴隨癥狀包括疲勞；認知問題，包括記憶障礙、注意力缺陷和執行功能差（通常被描述為腦霧）；睡眠障礙；勞累后不適。

腦霧（brain fog）是一系列癥狀，包括認知能力下降，無法集中注意力和多任務處理，以及短期和長期記憶的喪失，影響了日常大腦功能。

運動不耐受：患者在感染后出現運動不耐受與疲勞、勞累后不適和腦霧的癥狀與肌痛性腦脊髓炎/慢性疲勞綜合征(ME/CFS)相似。定義為1) 居家或工作能力嚴重受損，持續 6 個月以上，伴有新發或確定發作（但不是終生）的極度疲勞，即休息后沒有明顯緩解；2) 勞累后不適；3) 睡眠不足。

呼吸短促、咳嗽和胸膜炎性胸痛是新冠感染后遺癥常見的癥狀。還有些人表現為無法充分呼吸，使行走和/或日常生活受限。

新冠肺炎后胸悶常見，原因包括：1）肺栓塞，特別是當呼吸困難伴有運動性氧飽和度降低、心動過速和/或暈厥時；2）肺炎；3）擴散能力受損；4）肺纖維化；5）神經肌肉無力；6）哮喘新發或惡化；和7）由于肺血管炎癥引起的支氣管高反應性。在因新冠肺炎住院的患者中，出院6個月后肺功能受損很常見。

心臟病科醫生應進行全面的病史和體檢，以明確心血管后遺癥。如果懷疑心肌炎、心包炎或其他心肌受累，應進一步評估。根據臨床表現，可能還需要CT肺動脈造影檢查。

對于何時應考慮診斷為新冠后心血管綜合征，尚無確定的時間表。其診斷應該平衡早期檢測、診斷和干預的潛在益處，也要注意在沒有干預的情況下本可以康復者卻進行了不必要的檢測和治療。

新冠后心血管綜合征的機制包括炎癥、免疫激活、病毒持續存在、潛伏病毒的觸發、內皮功能障礙、運動代謝受損和病毒感染后嚴重的心臟功能失調。

流行病學

一項超過50萬人的英國研究顯示，在自我報告曾感染新冠病毒的人中，1/3至少有一種癥狀（如氣短、胸痛、乏力）、約15%有≥3種癥狀持續≥12周。

在一項瑞典醫務人員的研究中，10%報告輕度感染后8個月以上仍持續有癥狀，氣短、心悸是最常見的十大癥狀中的兩種。

在中國香港的新冠肺炎住院患者中，10%報告感染后6個月時有心動過速，且在12個月時仍無明顯變化。

來自56個國家的3700多名自稱有長新冠后遺癥的患者參與調查，大多數為30~60歲的白人女士，超過90%報告癥狀持續35周以上，一半人在6個月時仍無法重返工作崗位。其中85%的患者自報有心血管癥狀（胸痛/燒心、心悸、心動過速）。

而在一些新冠病毒感染后非急性期后遺癥患者中，僅23%有心血管病變，大多數人的癥狀不能歸因于心血管疾病。

管理

1. 對于有心血管癥狀、疑似新冠病毒感染后遺癥的患者，合理的初始檢查包括：（1）基礎實驗室檢測（包括心肌肌鈣蛋白）；（2）心電圖；（3）超聲心動圖；（4）動態心律監測；（5）胸片和（或）胸部CT；和（或）（6）肺功能檢查。

2. 對于有以下情況的新冠病毒感染后遺癥患者，建議咨詢心臟醫生：（1）心臟檢查結果異常；（2）已有心血管病的患者出現新的癥狀或體征，或原有癥狀或體征加重；（3）新冠病毒感染期間記錄有心臟并發癥；和（或）（4）無法解釋的持續心肺癥狀。

3. 對于有心動過速、運動/立位不耐受和（或）失調的新冠病毒感染非急性期心血管綜合征患者，建議最初進行臥式或半臥式運動（如劃船、游泳、騎自行車），隨著立位不耐受改善，逐漸過度到直立運動。剛開始運動持續時間也應該短一點，每天5~10分鐘，可隨著體能提高而逐漸延長。

4. 針對鹽和液體負荷的非藥物干預手段，可緩解心動過速、心悸和（或）直立性低血壓患者的癥狀。也可根據經驗使用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、伊伐布雷定、氟氫可的松和米多君。

5. 對于沒有缺血證據的胸痛患者，可以考慮各種經驗治療。如果疼痛本質上是胸膜炎或存在潛在的炎癥成分（如肋軟骨炎），則1至2周的試驗性非甾體抗炎藥試驗，并根據需要添加低劑量秋水仙素。對于疑似內皮功能障礙的患者，可嘗試鈣拮抗劑劑、長效硝酸鹽和/或雷諾嗪。

6. 對于與心血管疾病無關的呼吸困難患者，應考慮呼吸科會診，以指導進一步評估和管理。結合有氧訓練和膈肌呼吸運動的物理治療，是潛在通氣異常和肌肉功能障礙的有益輔助手段。

7. 在門診可進行10分鐘的活動站立測試，以評估血壓和心率的動態變化。包括仰臥后5分鐘、站立后立即以及之后2、5和10分鐘測量血壓和心率。

直立性低血壓是指站立3分鐘內收縮壓下降至少20 mmHg或舒張壓下降至少10 mmHg。

在沒有直立性低血壓的情況下，POTS的定義是19歲以下的人心率每分鐘增加30次以上，19歲以下者心率每分鐘超過40次，和/或10分鐘活動站立試驗期間心率每分鐘120次以上。值得注意的是，心動過速應持續30秒以上，并伴有癥狀。

如果可行，6分鐘步行測試可以幫助評估功能能力，同時監測心率和氧飽和度。

8. 鑒于新冠感染傾向于累及肺部，初步評估應側重于排除肺部病變。包括胸部X光和/或肺部CT，以及肺功能。

新冠感染后可能會出現心血管后遺癥和新冠心血管綜合征，對生活質量有不同的影響。由于對這些疾病還有很多需要了解的地方，目前迫切需要加強研究，以更好地了解其流行病學、潛在機制以及評估和管理的最佳方法。

三、如何恢復運動

1. 近期無癥狀感染的運動員，可以在自我隔離期間停止運動3天后恢復運動訓練。

2. 近期感染后出現輕度或中度非心肺癥狀的運動員，可在癥狀緩解后恢復運動訓練。

3. 感染≥3個月且無持續心肺癥狀的運動員，可以恢復運動訓練，無需進行額外檢查。

4.有持續心肺癥狀（胸痛/胸悶、心悸或暈厥）的新冠肺炎康復期運動員和（或）因懷疑心臟受累而需要住院治療的運動員，應接受三聯檢查，即心電圖、心肌肌鈣蛋白和超聲心動圖。

恢復運動訓練后出現新的心肺癥狀的患者，也應進行三聯檢查。

5. 如果三聯檢查異常或持續存在心肺癥狀，建議進行心臟磁共振檢查。

6. 有心肌炎的運動員應停止運動3~6個月。

7. 極量運動試驗和（或）動態心律監測可能有助于評估以下運動員：（1）有持續心肺癥狀；（2）心臟磁共振檢查正常或顯示有其他形式的心肌（或心包）受累。

需要注意的是，只能在經心臟磁共振檢查排除心肌炎后才能進行極量運動試驗。

8. 用心臟磁共振檢查來篩查無癥狀或有非心肺癥狀的運動員，很可能會沒什么發現。

9. 在無心肺癥狀的情況下，再次感染新冠病毒的運動員不需要重復進行心臟檢查。

來源：2022 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Cardiovascular Sequelae of COVID-19 in Adults: Myocarditis and Other Myocardial Involvement, Post-Acute Sequelae of SARS-CoV-2 Infection, and Return to Play: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol, 2022, 79(17): 1717-1756.