在我國，高達70%的心絞痛患者在冠狀動脈造影（CAG）后未檢出阻塞性冠狀動脈病變（心外膜血管狹窄≥50%）。臨床上將具有缺血性胸痛癥狀和心肌缺血客觀證據，但CAG或冠狀動脈計算機斷層掃描血管成像（CCTA）未發現阻塞性冠狀動脈狹窄的疾病，定義為缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病（INOCA）。我國數據表明，在因心絞痛接受CAG的患者中，約20% 為非阻塞性冠狀動脈疾病（Non?obCAD）。臨床中，應該如何管理INOCA患者？近日，我國發布《缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病診斷及管理中國專家共識》，系統闡述了INOCA發病機制、分型、診斷和治療。

 

INOCA的分型和臨床表現

 

INOCA分為微血管性心絞痛（MVA）和血管痙攣性心絞痛（VSA）兩種類型。INOCA主要因冠狀動脈微血管功能障礙（CMD）和/或冠狀動脈痙攣（CAS）導致心肌需氧與供氧之間出現不匹配，從而導致缺血相關表現。

 

MVA可表現為勞力性心絞痛，也可以出現氣促、肩胛區疼痛、消化不良、惡心、乏力、虛弱、嘔吐以及睡眠障礙等不典型表現，在中青年女性中不典型癥狀更為多見。

 

VSA則更多見于男性，以靜息性胸痛為主要表現，多在寒冷刺激、大量吸煙、過量飲酒、情緒波動等條件下誘發。

 

INOCA的診斷流程

 

對于疑似INOCA的患者，目前仍然缺乏可普遍使用的檢查。對有胸痛表現的患者，建議首先進行癥狀、危險因素詢問及心電圖檢查，當患者存在如胸部不適等心肌缺血導致的慢性癥狀時，應評估缺血證據及冠狀動脈情況。

 

推薦應用運動或藥物負荷試驗進行初步評估，當存在靜息或負荷狀態心肌缺血的客觀證據時進一步進行CAG及有創功能學評估，明確有無阻塞性冠狀動脈病變（無任何心外膜冠狀動脈直徑狹窄≥50%或FFR≤0.8）。若負荷試驗無明確缺血證據或存在試驗禁忌時，可通過無創功能性成像進行評估，首選PET/CMR，并根據無創評估結果決定是否進一步行有創檢查。

 

 

圖1 INOCA診斷流程圖

 

INOCA的治療

 

共識推薦采用聯合生活方式、危險因素控制及藥物治療的模式，對于INOCA患者進行個體化治療。

  

1.危險因素管理

 

降壓藥物的選擇主要取決于心肌缺血的發生機制。ACEI應作為MVA患者的首選降壓藥物，ACEI不耐受者可選用ARB。對于VSA患者，CCB則應作為首選。

 

對于合并動脈粥樣硬化的患者，他汀類藥物和小劑量阿司匹林是基礎治療。其他藥物包括雙嘧達莫、替格瑞洛、SGLT2抑制劑、二甲雙胍等，應根據患者臨床情況進行個體化選擇。

 

2.抗心絞痛治療

 

應依據INOCA的不同機制選擇個體化治療方案。

 

對于MVA患者，特別是圍絕經期患者，由于存在自主神經功能紊亂，多數患者心率增快，β受體阻滯劑可有效降低患者心肌耗氧量，改善患者心肌缺血癥狀。第3代β受體阻滯劑奈比洛爾除控制心率外，還可擴張血管、抗氧化應激及改善血管內皮功能。伊伐布雷定，在β受體阻滯劑禁忌或不耐受的患者中可考慮使用。

 

對于痙攣性心絞痛患者，應避免使用β受體阻滯劑，非二氫吡啶類CCB（如地爾硫?）應作為一線治療藥物，部分嚴重心絞痛患者可能需要大劑量治療方案（如地爾硫?90 mg/次，4 次/d），或與二氫吡啶類CCB（如氨氯地平）聯用以控制癥狀。不同的CCB對VSA患者心絞痛癥狀改善無明顯差異，但貝尼地平能更有效降低MACE的發生。

 

硝酸酯類藥物可有效擴張心外膜血管，緩解VSA患者急性癥狀，但對于微小動脈的擴張效果不確切，對于MVA患者癥狀改善效果不佳。硝酸酯類藥物對VSA患者長期預后的改善存在爭議，特別是長期聯合使用多種硝酸酯類藥物時，可能導致MACE風險增加。

 

表1 INOCA的常用藥物治療選擇

 

注：INOCA為缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病，MVA為微血管性心絞痛，VSA為血管痙攣性心絞痛，CCB為鈣離子拮抗劑，ACEI為血管緊張素轉換酶抑制劑，ARB為血管緊張素受體拮抗劑

 

表2 INOCA診斷及管理的中國專家建議

 

 

文獻索引：袁祖貽, 韓雅玲. 缺血伴非阻塞性冠狀動脈疾病診斷及管理中國專家共識. 中華心血管病雜志2022; 50 (12): 1148-1161.