心室壁增厚是肥厚型心肌病（HCM）的典型特征，但是心肌肥厚≠肥厚型心肌病。多種生理和病理因素可以導致心室壁增厚，稱為HCM的“擬表型”，在臨床診斷HCM前需與其他疾病鑒別。

 

1. 規律鍛煉引起的心肌肥厚

 

長期規律鍛煉可以使心臟發生適應性改變，表現為左心室輕度對稱性肥厚（通常≤15 mm），但是左心室舒張功能正常，心肺運動功能良好，無心肌病家族史，基因檢測陰性。停止鍛煉3個月后心肌肥厚程度可以減輕或消退。

 

2. 高血壓引起的心肌肥厚

 

一般高血壓病史較長，長期血壓控制不達標，通常為對稱性輕度肥厚（≤15 mm），肥厚心肌呈均勻低回聲，失代償期左心室腔可增大。心電圖可見左心室高電壓，基因檢測一般陰性。嚴格血壓控制6~12個月后左心室心肌肥厚可以減輕或消退。

 

3. 主動脈瓣狹窄引起的心肌肥厚

 

主動脈瓣狹窄可以引起心臟后負荷增加，導致心肌代償性肥厚，一般是輕度對稱性肥厚（≤15 mm），與HCM存在以下區別：

①收縮期雜音位置較高，以胸骨右緣第2肋間和胸骨左緣第3肋間明顯，雜音向頸部傳導，改變心臟前后負荷措施對雜音強度影響不大；

②超聲心動圖檢查可見主動脈瓣葉增厚、收縮期開放受限，瓣口面積縮小；

③心導管檢查提示左心室與主動脈之間存在收縮期壓差，而左心室腔與LVOT之間無壓差。

 

4. 心臟淀粉樣變

 

心臟淀粉樣變可主要分為輕鏈型（AL-CA）和轉甲狀腺素蛋白型（ATTR-CA）。由于淀粉樣物質在心肌細胞外基質沉積，導致心室壁假性肥厚。通常為對稱性心室壁增厚，但心電圖表現為低電壓或正常電壓，QRS電壓與室壁厚度比值下降；超聲心動圖可見室間隔和室壁均勻增厚，顆粒狀回聲增強，房間隔和瓣膜也可以增厚；CMR表現為心內膜下彌漫性甚至透壁性（全層）強化；具有以上警示信號的患者應高度懷疑心臟淀粉樣變，需進行血、尿清游離輕鏈及免疫固定電泳等檢查用于AL-CA的篩查和診斷，焦磷酸鹽放射性核素骨掃描以及轉甲狀腺素蛋白基因檢測輔助ATTR-CA的診斷和分型；受累器官和/或心內膜活檢病理學檢查結果為心臟淀粉樣變診斷和分型的金標準。

 

可有心臟外表現：AL型淀粉樣變可有50%~70%患者出現腎臟受累，表現為大量蛋白尿，不伴血尿；周圍神經受累表現為四肢對稱性感覺及運動功能障礙、腕管綜合征等，自主神經受累主要表現為位性低血壓、排尿困難、排汗異常等；累及消化系統者可出現消化不良綜合征及腹瀉等臨床表現；還可出現巨舌、眶周紫癜等特征性軟組織受累表現；此外還可出現肝臟、皮膚、眼部受累等相關癥狀。

 

5.先天性代謝性疾病

 

（1）Fabry病

 

Fabry病由GLA基因突變引起，遺傳模式為X連鎖隱性遺傳（XR），病因為α-半乳糖苷酶A的基因突變，導致其編碼的α-半乳糖苷酶A功能部分或全部缺失，三聚己糖神經酰胺的正常降解受阻，未降解的底物在多種組織的細胞溶酶體中堆積，造成相關組織的功能障礙。α-半乳糖苷酶A酶活性測定及基因檢測有助于明確診斷。

 

心臟受累表現為心肌向心性肥厚，二尖瓣主動脈瓣增厚伴輕中度反流，乳頭肌增厚，心電圖常表現為左心室高電壓及傳導系統受累，也可見短PR間期不伴有WPW。CMR檢查可見后側壁中層LGE。

 

其他系統受累表現如：血管角質瘤、腎臟損害、肢端感覺異常、少汗或無汗、早發腦梗、眩暈或聽力障礙、眼膜環形增生及胃腸癥狀等。

 

（2）糖原貯積癥

 

常合并多器官受累的臨床表現，主要包括以下兩類：

 

Danon病：是一種X連鎖顯性遺傳病，由位于Xq24的LAMP2編碼基因突變所致。起病早，男性常于20歲前，女性多于成年期發病。具有典型的三聯征表型：心肌肥厚伴遺傳性WPW、肌無力和智力發育遲緩。典型病理特征為骨骼肌細胞胞漿內空泡，免疫組化染色提示LAMP-2缺乏。可根據基因檢測及特征性病理改變予以鑒別。

 

Pompe病：嬰兒型常累及心肌，多于出生后數月內發病，以心肌肥厚及重度全身性肌張力過低為主要特征，常于1歲前死亡。遲發型者累及心肌者罕見，以骨骼肌病為主，常表現為進行性肌無力。肌肉活檢電鏡下顯示為空泡肌病伴溶酶體內糖原累積，且細胞質中有游離糖原。空泡過碘酸-希夫（PAS）反應陽性，可被淀粉酶消化，且酸性磷酸酶染色陽性。

 

（3）PRKAG2心臟綜合征

 

PRKAG2心臟綜合征由編碼單磷酸腺苷激活蛋白激酶γ2亞單位的PRKAG2基因突變引起，遺傳模式為常染色體顯性遺傳。心臟受累表現為心肌肥厚、遺傳性WPW、傳導系統障礙及室上性心律失常四聯征，其他系統表現較少或無。基因檢測有助于明確診斷。

 

6. 神經肌肉疾病

 

Friedreich共濟失調是編碼可溶性線粒體蛋白frataxin的FXN基因突變導致，遺傳模式為常染色體隱性遺傳，心臟受累主要表現為心肌肥厚。基因檢測有助于明確診斷。

 

7. 畸形綜合征

 

包括Noonan綜合征（NS）、LEOPARD綜合征（LS）等，統稱為RAS病。NS和LS由編碼蛋白酪氨酸磷酸酶非受體11型的PTPN11基因及原癌基因c-Raf或RAF1及BRAF基因等突變引起，遺傳模式為AD。基因檢測有助于診斷。

 

8.線粒體疾病

 

原發線粒體疾病是由核DNA或線粒體DNA突變所致，常見編碼呼吸鏈蛋白復合物的基因突變，導致能量代謝障礙，出現多系統受累的癥狀，以對有氧代謝需求高的腦、骨骼肌及心肌表現為主。心臟受累表現以心肌肥厚最常見；其他系統受累表現包括神經肌肉病變、內分泌、消化系統或腎臟等。基因檢測有助于確診。

 

文獻索引：中國醫師協會心力衰竭專業委員會, 國家心血管病專家委員會心力衰竭專業委員會, 中華心力衰竭和心肌病雜志編輯委員會. 中國肥厚型心肌病指南2022. 中華心力衰竭和心肌病雜志, 2022, 6(2): 80-103.