作者：Myelin

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胸痛是最常見的癥狀之一，也可能是猝死的最危險預警信號。說起胸痛，很容易讓人想到冠心病、急性肺栓塞、主動脈夾層這三大致死性疾病，畢竟它們是胸痛中心接診胸痛患者首先需要排除的疾病。然而，胸痛也是一個極其復雜的癥狀，除了耳熟能詳的冠心病之外，我們還應當熟知那些跟“心病”無關的胸痛，它們可能長期困擾患者，也是干擾臨床診治的一大難點。

 

1/4的胸痛與心臟無關

 

隨著自媒體的迅速發展，日常生活中的心源性猝死事件越來越被公眾所熟知，也提高了人們健康自我管理的意識。

 

例如，在日常門診工作中，就有許多以胸痛癥狀為主訴的患者前來就診，其中有些患者的癥狀描述與冠心病非常相似：胸骨部位、壓迫感或針刺感，休息后可緩解，但完善心電圖、心肌標記物、冠脈CT甚至冠脈造影等檢查后發現冠脈完全正常。患者聽聞檢查結果正常后胸痛癥狀便自行緩解了。

 

上述例子在門診中屢見不鮮，原因在于胸痛是一個非特異性的臨床癥狀，即胸痛≠冠心病、胸痛≠心臟病。根據不同研究結果報道，大約1/4的胸痛癥狀與心臟無關。

 

非心源性胸痛病因多樣，消化系統疾病占比最高

 

臨床上，患者的胸痛癥狀差異很大，以胸痛的部位為例，凡是頸部以下和腹部以上區域來源的疼痛均可定義為胸痛，但根據人群統計數據分析，患者主訴胸痛最多的區域是胸骨正中區域和胸骨左側乳頭周圍區域，這兩個區域恰恰是冠心病所導致胸痛的最常見區域。

 

圖1 胸痛癥狀的部位差異懸殊

 

然而，胸痛癥狀機制復雜，除了心臟之外，凡是胸部解剖結構的異常都可能引起胸痛，包括皮膚、骨骼、肌肉、神經系統和肺部病變等（表1）。此外，值得注意的是，雖名為胸痛，但病因并不局限于胸部，如來源于腹部的消化系統疾病可能首發癥狀為胸痛；反之，冠心病患者也常常以腹痛為首發表現。

 

表1 可能導致非心源性胸痛的常見疾病

 

在非心源性胸痛的諸多病因中，最常見的是消化系統疾病，其中又以胃食管反流病和食管運動障礙最為常見。

 

圖2 罕見的食道舍茨基環，由于靠近心臟，與心源性胸痛難以區分

 

隨著人們生活方式的轉變，精神心理因素在胸痛癥狀的占比中也越來越高，患者的焦慮狀態或者抑郁狀態都可能表現為軀體化的胸痛癥狀。因此，對于胸痛的鑒別，除了看“心臟”，更不能忽視了“心理”因素。

 

胸痛的患者，看完心臟科未解決問題的，也不可錯過了消化科和心理科等其他科室。

 

鑒別胸痛，如何做到有的放矢？

 

對于胸痛的鑒別，詳細的病史詢問和體格檢查必不可少。例如，冠心病所導致的胸痛癥狀應從胸痛癥狀的部位、性質、誘因、有無放射痛、持續時間和緩解方式等因素入手，其它疾病的問診可參考冠心病的問診方法。體格檢查應做到細致、全面。通過詳細的病史詢問和體格檢查，大部分胸痛癥狀均可獲得一定的鑒別傾向。

 

 

圖3 可能誘發或加重胸痛的幾種查體姿勢

 

除了傳統的病史詢問、體格檢查之外，實驗室檢查和影像學檢查是現代醫學非常重要的兩大利器，在問診和查體的基礎上，有的放矢地完善相關檢查，能夠為胸痛的鑒別提供重要的線索。

 

表2 胸痛的常用輔助檢查方法

 

總  結

 

胸痛，最常見的是“心痛”。然而，隨著生活方式的轉變，非心源性胸痛越來越常見。對于胸痛的診治，鑒別病因是關鍵，畢竟不是所有的胸痛都等同于冠心病，也不是所有的患者都適合緊急啟動抗血小板治療。

 

參考文獻：

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