【病史臨床】男，63歲，胸痛，進行性吞咽困難伴消瘦20天。

【影像圖片】

【影像表現】 CT：表現現為食管壁明顯增厚，管腔狹窄；食管與周圍結構分界不清食管吞鋇：食管中段充盈缺損，管腔不規則狹窄，管壁僵硬，粘膜糾集破壞，與正常食管壁分界清晰。

【診斷】 病理診斷：食管（中下段）高－中分化鱗狀細胞癌，侵及食管壁全層。（圖1．2）

【鑒別診斷】

1．食管良性腫瘤（平滑肌瘤）

2．食管賁門失遲緩癥

3．胃食管反流病

4．食管靜脈曲張

【討論】 食管癌是消化系統常見惡性腫瘤之一，好發于40歲以上，男性多見。臨床上主要表現為進行性吞咽困難。病變部位：中段>下段>上段。病理上以鱗癌為多。食管癌可分為早期食管癌和中晚期食管癌，早期食管癌可分為隱匿型、糜爛型、斑塊型和乳頭狀型。中晚期癌可分為5型，髓質型：呈坡狀隆起，侵及食管壁各層及周圍組織，本型多見，惡性程度較高。蕈傘型：多呈圓形或卵圓形，向食管腔內突起，邊緣外翻如蕈傘狀，表面常有潰瘍，屬高分化癌，預后較好。潰瘍型：表面常有較深的潰瘍，邊緣稍隆起，出血和轉移較早，梗阻發生較晚。縮窄型：環形生長，質硬，侵入食管全周，食管粘膜呈向心性收縮，梗阻發生較早，轉移發生較晚，本型少見。其他類型：不能歸入上述各型的。

影像學診斷要點：內鏡檢查并活檢是診斷食管癌首選的方法。內鏡下食管粘膜染色有助于提高早期食管癌的檢出率。X線檢查：早期食管癌：病變區黏膜皺襞增粗紊亂，中斷及扭曲；小凹陷或隆起性病變，直徑約<5mm，管壁輕度僵硬，擴張伸展稍受限。可形成潰瘍，呈地圖狀。病變常累及周徑于局部，與正常管徑分界截然。進展期：蕈傘型：管腔內菜花樣或蕈傘樣充盈缺損，偏于食管一側，范圍較大，可見不同程度梗阻。潰瘍型：縱形腔外龕影，龕影可見尖角征，周邊可見環堤（周圍腫瘤組織呈帶狀密度減低區）。浸潤型：局限性環形狹窄，輪廓毛糙，與正常食管分界清楚，鋇劑通過緩慢，近端不同程度擴張。髓質型：廣泛侵犯食管全層，形成腔外腫物，管腔狹窄，表面可見潰瘍。混合型：以上多種表現均可存在。CT：食管壁環形或不規則增厚，厚度>5mm應視為異常；或形成腔內腫塊，多為廣基底，表面有時可見龕影；食管周圍脂肪層模糊、消失；周圍器官受累或（和）淋巴結轉移；增強掃描可見腫塊輕度強化，較大瘤體強化不均勻，可合并低密度壞死灶。MRI：掃描前需囑咐病人吞服適量液體。中晚期食管癌表現為信號異常，T1WI與肌肉信號近似，T2WI較肌肉信號高，增強掃描病灶明顯強化。

與食管賁門失弛緩癥相鑒別：后者多見于20～40歲女性，臨床上表現為間歇性吞咽困難，病程較長，典型X線鋇餐表現為漏斗狀或鳥嘴樣梗阻，管壁柔軟，邊緣光滑，粘膜正常，食管上段明顯擴張。服用硝酸甘油類藥物可緩解癥狀。

與胃食管反流病相鑒別：后者影像學無新生物，僅表現為粘膜炎癥、潰瘍或糜爛。

與食管靜脈曲張相鑒別：后者常有肝硬化、門脈高壓病史，食管壁柔軟，粘膜正常，CT增強掃描可見明顯強化的迂曲血管團，呈持續、延遲性強化。MRI：由于流空效應，曲張的血管在T1WI及T2WI上均呈低信號，增強掃描靜脈期病灶明顯強化。CT三維重建及MRI血管重建可以清晰顯示曲張血管的全貌。

與食管平滑肌瘤相鑒別：后者表現為腔內光滑圓形充盈缺損，無管壁僵硬、黏膜皺襞破壞、周圍組織侵犯及轉移等惡性腫瘤征象。