1. PD-1/PD-L1抑制劑聯合其他藥物治療MSS mCRC

瑞戈非尼（Regorafenib）是一種多酪氨酸激酶抑制劑，可以阻斷包括CSF1R在內的許多途徑，而抑制這些途徑可能會減少免疫抑制腫瘤相關巨噬細胞向腫瘤微環境的招募。一項Ⅰ/Ⅰb期試驗評估了納武利尤單抗和瑞戈非尼在難治性pMMR mCRC中的聯合應用，其中28例患者根據劑量遞增設計接受納武利尤單抗240 mg IV q2wk和瑞戈非尼。該組合用藥被認為是安全的。4例患者發生了藥物相關的AEs，因而調整了劑量。中位隨訪4.6個月后，mPFS為5.7個月，mOS未達到。Ⅰb期REGONIVO試驗在50例預處理患者（25例mCRC，26例轉移性胃癌[mGC]）中評估了應用同一方案治療的第一個4周內的劑量限制毒性，以估計最大耐受劑量。其中1例患者為MSI，其余為MSS/MMR-p腫瘤。試驗結果顯示，瑞戈非尼/納武利尤單抗聯合使用具有可管理的安全性和令人鼓舞的抗腫瘤活性。最常見的3級治療相關AE為皮疹（12%）、蛋白尿（12%）和掌跖感覺遲鈍（10%）。mGC和mCRC患者的ORR為40%，mPFS分別達到5.6個月和7.9個月。然而，Ⅱ期BACCI研究的結果為陰性。本研究以2:1的比例隨機選取133例未選擇mCRC（86% MSS/MMRp）患者接受卡培他濱-貝伐珠單抗聯合阿替利珠單抗或安慰劑。在僅MSS患者中，阿替利珠單抗組PFS的HR為0.67（0.44~1.03），1年OS達到52%（對照組為43%）。

Cobimetinib抑制MAPK通路中的MEK1/MEK2，并已被證明可以改變腫瘤環境和T細胞反應，以促進抗腫瘤免疫活性。IMblaze370是一項Ⅲ期試驗，評估了MSS/MSI-L重度預處理mCRC中阿替利珠單抗+cobimetinib方案對比阿替利珠單抗對比瑞戈非尼方案的生存率，結果為陰性。大多數患者（91.7%）為MSS或MSI-L，54.3%有RAS突變。三組間OS差異無統計學意義。阿替利珠單抗+cobimetinib方案組的mOS為8.9個月，阿替利珠單抗組為7.1個月，瑞戈非尼組為8.5個月。三組在PFS方面也沒有差異，阿替利珠單抗+cobimetinib方案組對比瑞戈非尼組的HR為1.25，阿替利珠單抗對比瑞戈非尼組的HR為1.39。

CCTG CO.26研究使用GuardantOMNITM試驗進行細胞游離DNA分析，研究了影響MSS患者血漿TMB（pTMB）的體細胞變異。pTMB>28突變/兆堿基的患者（21%的MSS腫瘤患者）從度伐利尤單抗（durvalumab）和tremelimumab獲得的OS益處最大（HR 0.34，90% CI：0.18~0.63；P=0.070），而最佳支持治療組的OS較差（HR 2.59，90% CI：1.46~4.62）。在檢測到的4044個突變中，67.2%為亞克隆突變，將其從pTMB計算中去除后，中位pTMB降低了5.8個突變/兆堿基。然而，該克隆pTMB仍然預測（pTMB>10.6突變/兆堿基[14.1%的患者]）度伐利尤單抗和tremelimumab使OS改善（HR 0.19，90% CI：0.08~0.45；P=0.039）。該研究提示，亞克隆和克隆突變對MSS mCRC患者的免疫治療具有預測價值。

COMMIT試驗是一項Ⅲ期開放標簽研究，MSI-H/MMRd初始化療的mCRC患者將被隨機分為三組：阿替利珠單抗+ FOLFOX/貝伐珠單抗組，阿替利珠單抗單藥治療組和FOLFOX/貝伐珠單抗對照組。主要終點是PFS（NCT02997228）。

2. 雙特異性抗體

在研究領域，T細胞靶向雙特異性抗體的使用日益增長。T細胞依賴雙特異性抗體誘導的T細胞激活，可以獨立于MHC的參與而消除腫瘤細胞，有望成為難治性腫瘤的一種新的突破性免疫療法。體外和離體數據表明，藥物在靶組織中的長期存在可能導致顯著的T細胞募集、激活并擴展到靶組織，可能導致顯著的抗腫瘤活性。癌胚抗原（CEA）-TCB雙特異性抗體同時與T細胞和CEA上表達的CD3結合，從而促進T細胞增殖和細胞因子釋放，進而“預熱”腫瘤微環境。

一項針對mCRC患者的Ⅰ期試驗表明，CEA-TCB抗體聯合阿替利珠單抗可增加腫瘤炎癥反應。正在進行的試驗正在研究雙特異性單克隆抗體（如MT110、MGD019或ZW25）單藥或聯合化療/免疫治療的藥代動力學、安全性和耐受性，該方案主要用于重度預處理患者以及其他實體腫瘤（NCT00895323，NCT03866239，NCT00635596，NCT03761017，NCT03929666）。

3.疫苗和腫瘤內免疫療法

雖然疫苗治療mCRC的結果令人沮喪，但一些試驗目前正在進行中。

腫瘤內免疫治療是mCRC的一個研究熱點。在Ⅲ期IMPALA臨床試驗中，TLR9激動劑lefitolimod作為維持治療沒有顯示出療效。目前，一項試驗（NCT03256344）正在研究阿替利珠單抗系統治療和talimogene laherparepvec腫瘤內注射的聯合療法，talimogene laherparepvec是一種減毒基因修飾的Ⅰ型單純皰疹病毒，已被批準用于晚期黑色素瘤的治療。

4. 過繼性T細胞治療（ACT）

在一份病例報告中，Tran等人描述了一例50歲的mCRC患者使用靜脈給予體外擴增腫瘤浸潤淋巴細胞（TILs）參與ACT試驗的情況（NCT01174121）。該患者的TILs顯示了針對KRAS G12D突變體的多克隆CD8+ T細胞反應。在一次由環磷酰胺和氟達拉濱組成的非清髓性淋巴消耗化療后，患者接受了一次體外擴增KRAS g12d反應性TILs輸注，隨后是五劑白介素-2。對7個肺轉移瘤進行客觀回歸觀察，當其中一個病變進展時，對手術標本研究顯示，編碼HLA-C Ⅱ類MHC分子的6號染色體丟失，從而證明了抗原呈遞機制的改變是所觀察到的獲得性耐藥性背后的機制。

兩項研究評估了同時使用FOLFOX與NKG2D CAR-T細胞的安全性和臨床活性。SHRINK研究（NCT03310008）評估了自體NKG2D CAR產物CYAD-01，而alloSHRINK研究（NCT03692429）評估了CYAD-01的異體類似物。FOLFOX同時給藥的目的是通過支持T細胞浸潤到具有免疫抑制作用的TME，改善由于化療引起的淋巴細胞減少而導致的CAR-T細胞的植入，從而提高實體腫瘤臨床反應的可能性，并可能增加NKG2D car靶向腫瘤組織中的NKG2D配體的表達。在CYAD-101異體給藥，而移植物抗宿主病（GvHD）效應被所研究產物中TCR信號抑制控制的情況下，化療（FOLFOX）也將通過消除先前過繼轉移的CYAD-101細胞，而有助于控制GvHD反應。CAR-T免疫療法是另一種ACT療法，雖然僅被批準用于一些血液惡性腫瘤，但也正在CRC（NCT03152435）等實體腫瘤中進行研究。

在MSI-H/MMRd人群中，目前有幾項輔助治療的研究正在進行。在Ⅲ期CRC患者中，ATOMIC試驗正在評估應用FOLFOX聯合或不聯合阿替利珠單抗（NCT02912559）進行輔助治療的效果。POLEM研究比較了基于氟嘧啶的化療與抗PD-L1 avelumab在Ⅲ期MMRd或POLE突變CRC中的應用（NCT03827044）。另一項研究評估了帕博利珠單抗對比安慰劑對術后持久出現循環腫瘤DNA的MSI-H/MMRd CRC患者的療效。至少有兩項試驗正在評估疫苗在輔助治療環境下的作用：一項使用了自體樹突狀細胞（NCT02415699），另一項使用了由編碼CEA蛋白的阿爾法病毒（NCT01890213）組成的AVX701疫苗。

在CRC的新輔助治療中引入免疫治療之前，越來越多的研究正在其他實體腫瘤如黑色素瘤和非小細胞肺癌中取得了有希望的結果。新輔助免疫治療可能會產生更有效的免疫反應（更有效的抗原遞呈給T細胞，而這可能比晚期時消耗更少），并可能由于腫瘤的潛在減少而改善手術結果。隨著針對腫瘤抗原的特異性免疫反應的發展，它也可能產生一種有效而持久的“疫苗”效應。

NICHE試驗評估了納武利尤單抗聯合伊匹木單抗在21例MMRd CRC患者中的安全性和活性，以及在20例MMRp CRC中聯合塞來昔布的安全性和活性。在MMRd組，主要病理緩解率（活腫瘤細胞<10%）為95%。然而，3~4級TRAE的發生率為13%，這在術前的情況中可能是有問題的。

在局部晚期直腸癌中，VOLTAGE-A試驗評估了基于卡培他濱的化療方案后應用納武利尤單抗240 mg q2wk治療5個周期的效果。該試驗表明，在MSS結直腸癌患者中的完全病理緩解率為30%，在MSI-H結直腸癌患者中60%。在同樣的情況下，另一項試驗正在評估抗PD-1單抗dostarlimab治療隨后放化療的療效（NCT04165772）。

CRC是一種異質性疾病，其免疫學基礎日益為人們所熟知。雖然MSI的CRC患者可從目前獲批的抗PD-1/PD-L1治療藥物（帕博利珠單抗、納武利尤單抗）或抗PD-1/抗CTLA4組合（納武利尤單抗+伊匹木單抗）中獲益，但大多數CRC患者并不會對PD-1/PD-L1免疫療法產生反應。對于MSI-H/MMRd和MSS CRC，研究人員正在探索更多的治療策略，期待免疫療法在轉移性CRC、以及CRC的輔助治療、新輔助治療中取得有潛力的進展。