導讀

抗生素相關性腹瀉（antibiotic-associated diarrhea，AAD）是指在應用抗生素后發生的，與抗生素有關的腹瀉。在目前已知的700多種可引起腹瀉的藥物中，抗生素占25%。

本文對AAD的分類、診斷標準及治療方法進行了匯總。

分類

AAD的發病率因人群及抗生素種類的差異而不同，一般為5%～25%。臨床表現以腹瀉為主，按病情不同，可分為單純腹瀉、結腸炎或偽膜性腸炎。

單純腹瀉患者僅表現解稀便2~3次/天，持續時間短，沒有因腹瀉而發生中毒癥狀。

結腸炎患者臨床腹瀉次數更多，可合并腸道機會菌感染（如變形桿菌、非傷寒沙門菌、假單胞菌等），糞便中可出現紅、白細胞。

偽膜性腸炎患者臨床癥狀嚴重，腹瀉水樣便可達10～20次/天，大便中可見漂浮的偽膜，伴發熱、腹痛、里急后重等。少數極其嚴重者會出現劇烈腹痛、腹脹、腹瀉加重、低血壓、脫水、電解質紊亂、低蛋白質血癥或敗血癥等，甚至出現中毒性巨結腸而表現高熱、惡心嘔吐及腸鳴音減弱，胃腸功能衰竭，此時腹瀉可能停止，也可能發生腸穿孔。

哪些抗生素可導致抗生素相關性腹瀉？

研究表明，除萬古霉素外，幾乎所有能對抗細菌的藥物均可引起抗生素相關性腹瀉。

臨床工作中以林可霉素、氯林可霉素、阿奇霉素、廣譜青霉素（尤其是氨芐西林）及第二、第三代頭孢菌素多見，這些抗生素或是口服后直接在腸道形成高濃度（如頭孢克肟、頭孢克洛），或是靜脈滴注后能經肝排泄、在膽汁中形成高濃度并排入腸腔，從而對腸道菌群結構產生重大影響。氨基糖苷類抗生素較少發生，抗結核桿菌、真菌和抗寄生蟲的抗菌藥尚未見報道。

診斷標準

臨床診斷：近期曾使用或正在使用抗生素后出現腹瀉稀便或水樣便，甚或黏液便、膿血便、血便，或見片狀或管狀假膜，排除其他有明確原因的腹瀉：（1）各種原發性感染性腹瀉如細菌性痢疾、（2）腸道器質性疾病如炎癥性腸病、（3）腸道功能性和過敏性疾病、（4）胃腸道手術1年內等，可臨床診斷為AAD。證實有腸道菌群失調是臨床診斷的有力證據。

病原診斷：如果微生物學檢查檢出優勢生長的致病菌，可直接診斷為相應病原性腸炎，如白假絲酵母菌腸炎等。

治療措施

AAD的治療原則是停用現有抗生素，對癥支持，按是否培養出艱難梭狀芽胞桿菌應用甲硝唑或萬古霉素。

抗生素療法

對于輕度 AAD，最慎重的方法是停用或者改用低?？股?，并且糾正水和電解質紊亂。在病因學明確的情況下，治療較嚴重的 AAD 和艱難梭菌相關性腹瀉（CDAD） 應該有針對性地使用抗生素。

甲硝唑適用于輕、中度患者，每次口服500mg，tid，10d。如對甲硝唑過敏、耐藥、患者為孕婦或致病菌為金黃色葡萄球菌，可口服萬古霉素 125 mg，qid，10 d。對于重度感染并伴有并發癥患者，口服萬古霉素 500 mg，qid，靜脈注射甲硝唑 500 mg，tid，萬古霉素溶液(萬古霉素 500 mg加 0.9%氯化鈉溶液 500 mL) 灌腸，qid。對于復發型感染患者，可重復甲硝唑或萬古霉素脈沖方案。

益生菌

腸道菌群失調是所有類型AAD的主要發病機制，恢復正常的腸道菌群是治療該病的方法。理論上，應用益生菌可以實現恢復腸道菌群的目的，但至今為止，關于使用益生菌治療AAD的臨床數據尚有限。常用的益生菌有布拉氏酵母菌、鼠李糖乳桿菌、雙歧桿菌等。但在特定的菌株、制劑和使用劑量暫無具體推薦方案。

糞菌移植（fecal microbiota transplantation，FMT）

FMT 是指將健康捐獻者糞便中的功能菌群通過灌腸、 鼻飼或者內鏡植入等方法將其定植到患者胃腸道，以重建患者腸道菌群穩態。

對癥支持治療

糾正水和電解質及酸堿平衡失調。低蛋白血癥者可輸注白蛋白或血漿等。靜脈用丙種球蛋白主要針對艱難梭菌毒素，可用于嚴重和復發性CDAD病例?？墒褂媚c黏膜保護劑和補充鋅劑。不推薦使用控制疼痛的阿片類藥物及腸動力抑制劑。

其他

其他治療方式包括外科手術、單克隆抗體療法、中藥、針灸等。

預防

AAD重在預防。嚴格掌握使用抗菌藥物指征是預防AAD的根本措施，宜根據病情盡量選用對腸道菌群影響較小或窄譜或AAD發生風險低的藥物。益生菌在預防AAD方面發揮重要作用，但在免疫抑制、危重癥、結構性心臟病及中央靜脈導管置管等高危人群應謹慎使用。

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