我國是全球慢性腎臟病（CKD）患者最多的國家¹，據統計，我國CKD患病率為10.8%，約有1.2億CKD患者，已成為重大公共衛生問題²。CKD患者常合并多種并發癥，其中高磷血癥是最常見的并發癥之一，發病率隨CKD病情進展不斷升高，在CKD 5期非透析患者中高達27.1%³。多項研究證實，高磷血癥與CKD進展、心血管（CV）事件發生及全因死亡相關，極大增加患者疾病負擔^4-6。

在此背景下，我國于2019年發布首部《中國慢性腎臟病礦物質和骨異常診治指南》，以指導我國CKD患者血磷水平的規范化管理⁷。時隔3年，如今我國CKD患者的血磷管理現狀如何？未來如何進一步改進管理流程并提高管理水平？為此，我們特邀四川省人民醫院腎內科主任李貴森教授就以上問題進行深入探討和分析，以饗讀者。

1.基于循證證據，明確中國CKD-MBD管理現狀

目前我國慢性腎臟病礦物質與骨異常（CKD-MBD）的管理現狀尚不明確，基于2017年KDIGO國際指南⁸與2019年中國CKD-MBD管理指南更新指導，現將一項全國性調查與一項來自中國四川地區的真實世界研究相結合，對比中國東部發達地區與西部地區研究數據，同時對比四川地區真實世界研究與DOPPS5研究結果，以明確中國CKD-MBD的管理現狀⁹。

1.1 研究設計

一項全國性調查在全國21個省市272家透析中心進行問卷調查，了解各中心接受血液透析（HD）≥3個月的CKD患者，收集各透析中心的患者人數、平均透析齡、血清Ca、P和全段甲狀旁腺激素（iPTH）的估計達標率，以及為管理血清iPTH和血清P水平服用藥物的估計患者比例。同時對比中國西部四川地區和東部發達地區的血清Ca、P、iPTH估計達標率。

此外，在四川地區進行的一項真實世界研究納入2020年7月1日至2021年6月30日在四川省腎臟疾病醫療質量信息管理系統登記、至少接受一次血清Ca、P、iPTH檢測、年齡>18歲的維持性血液透析（MHD）患者。收集患者ID、性別、年齡、血鈣、血磷、iPTH、血紅蛋白、白蛋白水平。評估每例患者在研究期間收集的最后一次透析前數據。校正Ca計算為血清Ca（mmol/L）+0.02×（40-血清白蛋白）。采用分光光度法測定血清P、Ca含量。采用免疫化學發光法測定iPTH含量。

以上研究均采用2017年KDIGO更新指南和2019年中國CKD-MBD指南中的推薦指標為治療目標（表1）。P<0.87 mmol/L和P>1.45 mmol/L分別定義為低磷血癥和高磷血癥。

表1 2017年KDIGO指南和2019年中國CKD-MBD指南中的推薦指標

1.2 研究結果

全國性調查共納入來自全國21個省份，272個透析中心的51,039例MHD患者。血清Ca （2.1-2.5 mmol/L）、P（1.13-1.78 mmol/L）、iPTH（150-600 pg/mL）的估計達標率分別為57.1%、41.1%和52.0%。相比中國東部發達地區，四川地區的血清iPTH估計達標率顯著更低，血清Ca估計達標率也較低，血清P差異無統計學意義（表2）。

表2 全國性調查中國西部四川地區與中國東部發達地區各指標達標率對比

在CKD-MBD管理的藥物服用方面，中國30.5%（83/272）的中心口服骨化三醇使用率>60%，40.8%（111/272）的中心口服阿法骨化醇使用率<10%，82.7%（225/272）、88.6%（241/272）和55.9%（152/272）的中心報告靜脈注射骨化三醇、帕立骨化醇或擬鈣劑使用率低于10%。61.4%（167/272）的中心含鈣磷結合劑使用率低于50%，150個（55.1%）中心非含鈣磷結合劑使用率<30%。盡管含鋁磷結合劑使用率<10%，但仍有90.4%（246/272）的中心使用。

來自四川地區的真實世界研究共納入7053名HD患者，4,195名（59.5%）患者為男性，5,099名（72.3%）患者在三級醫院接受治療。所有患者的中位年齡為55（47,67）歲。校正后血清Ca、P、iPTH中位水平分別為2.21（2.05，2.37）mmol/L、1.78（1.40，2.18）mmol/L和314.3（164.0，560.0）pg/mL。根據2019年中國CKD-MBD指南，校正后血清Ca、P、iPTH達標率分別為57.6%、24.3%和55.0%。相比歐洲與北美地區DOPPS5結果，四川地區校正后血清Ca和血清P達標率較低，血清iPTH達標率相比歐洲地區無顯著差異，但低于北美地區（表3）。相比中國DOPPS5結果，四川地區校正后血清Ca達標率較低，血清P與血清iPTH達標率無組間差異（表4）。

表3 四川地區真實世界研究與歐洲和北美地區DOPPS5研究結果對比

表4 四川地區真實世界研究與中國DOPPS5研究結果對比

此外，相比三級醫院，二級和其他醫院校正后血清P與血清Ca達標率較低，高磷血癥發生率較高（表5）。男性和女性患者校正后血清Ca、P達標率（P>0.05）差異無統計學意義，男性血清iPTH達標率高于女性患者。年齡>60歲患者校正后血清P（29.0% vs. 22.4% vs. 19.9%，P<0.001）和血清iPTH（57.6% vs. 53.5% vs. 53.3%，P<0.001）高于其他組患者，血清Ca水平組間差異無統計學意義（P>0.05）。

表5 三級醫院與二級和其他醫院的各指標達標率及高磷血癥發生率對比

該研究表明，中國MBD各參數指標的達標率，尤其是血清P達標率較低。未來需加強二級和其他醫院及年輕透析患者的血磷水平管理。

2.中國血磷管理水平落后，與美國及日本等發達國家相比差距巨大

基于上述研究，我國對于CKD患者血磷水平的管理情況不容樂觀，那么，美國與日本等發達國家的血磷管理現狀如何？中國相比這些發達國家是否存在差距呢？

2.1血磷管理具有地區差異，美國CKD患者血清P水平明顯高于日本

最新研究表明，美國CKD患者的心血管疾病（CVD）發生率高于日本，考慮到高磷血癥可能增加CVD的患病風險，或可解釋這種差異。為了闡述美國與日本CKD患者中血清P水平的差異¹⁰，最新發表在美國腎臟病學雜志（AM J NEPHROL）的一項對比研究比較了美國與日本CKD患者的血清P及相關指標。研究通過使用來自美國和日本全國性、多中心、CKD隊列研究的基線數據，在慢性腎功能不全-美國隊列研究（CRIC，N=3,870）和慢性腎臟病-日本隊列研究（CKD-JAC，N=2,632）中，統一測量方法，對比橫斷面模型中磷酸鹽代謝或血清P、成纖維細胞生長因子-23（FGF23）、以及甲狀旁腺素（PTH）等臨床指標。為促進估計腎小球濾過率（eGFR）與關注參數間的非線性關系，研究使用限制性立方樣條（RCS）建模分析eGFR，其中包含5個內部節點（在CRIC和CKD-JAC合并人群的5、25、50、75和95個百分位），并進行多變量線性回歸分析。結果顯示，在所有eGFR水平上，CRIC的血清P水平均明顯高于CKD-JAC，并且隨著eGFR的下降，隊列間的差異明顯增加。該研究表明，在CKD的所有階段，CRIC的血清P水平均明顯高于CKD-JAC，這可能證實了CKD患者的血清P水平與CVD發病風險存在國際差異，即美國CKD患者血清P水平明顯高于日本。

2.2 中國血清P水平居首位，或主要與磷結合劑使用不足相關

此外，一項對于歐洲、亞洲、中東和北美國家繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）的實驗室參數和管理模式進行的分析顯示，血清P水平>7.0 mg/dL的發生率在法國、英國、和西班牙最低，在中國最高（圖1），這可能反映了中國有效磷酸鹽結合劑的使用率較低。該分析結果與一項針對中國透析患者的橫斷面研究結果一致，中國人群中未受控制的高磷血癥十分常見，這有可能與高磷飲食、大多數透析中心缺乏營養學家支持，以及磷酸鹽結合劑使用不足相關¹¹。

圖1 血清P水平>7.0 mg/dL的發生率對比

以上研究表明，美國CKD患者的血清P水平明顯高于日本，而中國CKD患者的血清P水平又遠高于歐美、日本等發達國家，證實中國血磷管理水平與美國及日本等發達國家存在一定差距，未來還需不斷提高。

3.中國血磷管理現狀與指南推薦指標相距甚遠，亟需規范化診療以改善患者預后

3.1中國CKD-MBD指南就血磷管理指標做出推薦

2019年中國CKD-MBD指南特別指出規范化診斷和管理血磷的重要性，考慮到大量證據提示高磷血癥的危害較大，指南基于循證證據，結合國際指南更新情況，并充分考慮我國的現狀及可行性后，將血磷的控制目標值定為“接近正常”（0.87-1.45mmol/L）⁷。

3.2 中國血磷管理現狀相比指南推薦指標不容樂觀

然而目前我國CKD患者血磷管理現狀并不樂觀，與指南推薦的血磷管理指標存在巨大差距。研究顯示，我國血液透析/腹膜透析患者的血磷檢測率分別為48.67%和65.19%¹²，透析患者的血磷達標率為41.5%（目標范圍：3.5-5.5mg/dl），遠低于發達國家達標水平（54.2%）¹³。此外，在用藥方面，我國CKD患者磷結合劑的使用現狀也不樂觀，研究顯示¹⁴，血磷水平為0.96-1.62mmol/L的患者，未使用磷結合劑的患者比例達79.7%，在診斷為高磷血癥的CKD患者中，高達71.6%的患者未使用磷結合劑治療。

3.3 嚴格遵循指南，規范血磷診療

鑒于血磷在CKD進展中的重要作用以及我國CKD患者血磷管理的嚴峻形勢，亟需嚴格遵循指南，早期加強CKD患者的血磷管理，并進行規范化診療，以改善患者生存預后及生活質量。

2019年中國CKD-MBD指南強調，對于血磷管理應重點關注綜合管理，即需要綜合運用飲食、透析、藥物和SHPT管理手段，使患者獲得更好的療效及預后。此外，在降磷藥物選擇方面，不同于2013年的診治指導，中國指南不再將含鈣磷結合劑作為優先選擇，考慮到血管及軟組織鈣化的預防，特別提出要限制含鈣磷結合劑的使用，但在具體的藥物選擇上，考慮到患者的具體情況和預期壽命，又特別提出了個體化方案的建議⁷。

目前臨床常用降磷藥物為磷結合劑，主要包括3種類型：含鋁磷結合劑、含鈣磷結合劑、不含鈣的磷結合劑（如碳酸司維拉姆等）。其中，含鈣磷結合劑較為常用，但可導致高鈣血癥和血管鈣化，2019年中國CKD-MBD指南特別提出對其進行限制；含鋁磷結合劑長期使用存在鋁中毒（如骨軟化、腦病等）風險；非鈣磷結合劑如碳酸司維拉姆的降磷療效顯著，還可通過延緩鈣化等方式間接降低CV風險。

一項多中心、開放標簽、單臂、劑量滴定研究¹⁵，納入46例確診高磷血癥的非透析CKD患者，使用碳酸司維拉姆治療8周。結果顯示，相比基線，患者平均血磷水平從2.0 mmol/L降至1.55 mmol/L（P＜0.001），降幅達0.45mmol/L，證實碳酸司維拉姆在CKD患者中降磷效果顯著。此外，有研究顯示16，碳酸司維拉姆治療52周，不會引起冠狀動脈和主動脈鈣化的進展，而含鈣磷結合劑則顯著增加患者冠狀動脈鈣化（P=0.002）和主動脈鈣化（P＜0.0001）風險，證實碳酸司維拉姆可明顯降低患者血管鈣化風險。整體而言，碳酸司維拉姆的臨床療效顯著且安全性良好，是CKD患者血磷管理的優選治療方案。

總結

CKD患者常合并高磷血癥，而高磷血癥與CKD進展、CV事件發生及全因死亡相關，其危害不容忽視。我國血磷管理現狀不容樂觀，與美國及日本等發達國家產生巨大差距，2019年中國CKD-MBD指南應運而生，指導規范化診斷和管理CKD患者血磷水平，改善患者生存預后。指南特別提出要限制含鈣磷結合劑的使用，而新型非含鈣磷結合劑（如碳酸司維拉姆）能夠有效控制血磷水平，且不升高血鈣，安全性良好，是CKD患者血磷管理的優選治療方案。

李貴森

· 主任醫師，教授，博士生導師

· 電子科技大學附屬四川省人民醫院腎臟內科主任

· 中華腎臟病學會常委 

· 四川省腎臟病專業委員會主任委員

· 中國腎臟康復專業委員會副主任委員 

· 四川腎臟康復專業委員會主任委員 

· 中國研究型醫院學會血液凈化專業委員會常委 

· 全國衛生計生系統先進工作者，天府名醫，省學術技術帶頭人 

· 主持主研各級基金30余項，其中四川省青年創新團隊1項，國家級基金7項；近年來在國內外核心期刊上發表論文200余篇，其中SCI收錄60余篇。獲得多項獎勵。

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