心血管病是威脅老年人健康的重要因素。根據《中國心血管健康與疾病報告2021》統計，我國心血管病現患病人數達3.3億人，其中老年人口占據多數。隨著社會人口老齡化進程的推進，老年心血管病負擔逐年增加，合并癥多、器官功能衰退、并發癥發生率高等因素使得老年人心血管病的診療成為我國心血管醫療領域的難點與重點之一。近日發布的《老年心血管病多學科診療共識》結合國內外最新循證醫學證據，為老年心血管病患者的診療方案提供權威、科學的指導。關于老年高血壓的治療，共識主要提出以下建議。

 

老年高血壓診斷標準及特點

 

1.診斷標準

 

老年高血壓的診斷并無特殊，遵循成人高血壓的診斷標準，即非同日三次診室血壓≥140 mmHg和（或）90 mmHg。

 

2.老年高血壓的特點

 

老年人群高血壓患病率高，而且單純收縮期高血壓常見，占老年人群的60%~80%。

 

（1）體位相關

 

從臥位轉為直立3min內收縮壓降低20mmHg和（或）舒張壓降低10mmHg，伴隨頭暈目眩等腦灌注不足的表現，稱為體位性低血壓。部分老年人平臥位血壓增高，而坐位或站位血壓顯著降低，稱為臥位高血壓立位低血壓，臨床治療中尤其要關注。因此，老年人初診高血壓或主訴坐位或立位頭暈者，應測量立位血壓。

 

（2）進餐相關

 

餐后30min到2h出現血壓明顯降低伴隨頭暈、乏力表現，早餐后更常見，餐后如有上述表現應立即測量血壓以助診。

 

（3）季節相關

 

表現為4~5月份及8~9月份季節變化時血壓增高，天氣徹底轉暖或冬季供暖后血壓逐漸恢復，相應時間段應增加測量血壓頻率以便及時調整治療。

 

（4）節律異常

 

表現為夜間血壓較白天降低不足10%的非杓型或夜間血壓降低超過20%的超杓型，清晨高血壓也較常見，應進行動態血壓監測以了解全天血壓波動特點。

 

（5）假性高血壓

 

高齡老年人由于嚴重的肱動脈硬化阻礙了袖帶對動脈的壓縮，導致測量血壓偏高的現象。如果持續高血壓多年，但靶器官損害輕，或對降壓藥物反應差，但用藥后出現頭暈、乏力等不適，要考慮假性高血壓的可能。

 

如何進行老年高血壓評估？

 

老年高血壓患者的評估包括血壓特點及病因的評估、心血管風險評估以及衰弱程度評估。

 

1.血壓特點及病因的評估

 

通過動態血壓監測及“家測血壓”分析患者的血壓特點，包括血壓增高的程度、晝夜血壓節律及是否合并血壓晨峰。根據發病時間、嚴重程度、對降壓藥物的反應以及其他特殊癥狀體征判斷是否有繼發性高血壓的可能，血壓突然難以控制時尤其注意是否合并腎動脈粥樣硬化狹窄。

 

2.衰弱程度評估

 

高齡老年人在降壓藥物治療前應進行衰弱評估。

 

3.心血管風險評估

 

具體內容與成人高血壓患者相同，必須進行評估的指標見表4，以對患者進行最基本的危險度評估及發現可疑繼發性高血壓。

 

表1 老年高血壓患者心血管風險評估基本指標

 

 

如何進行老年高血壓的治療？

 

1.目標血壓

 

?65~79歲的老年人，第一步將血壓降至<150/90 mmHg，如能耐受，進一步降低至<140/90mmHg。

 

?≥80歲的老年人應降至<150/90 mmHg。如患者收縮壓低于130 mmHg，但耐受性良好，可繼續治療而不必回調血壓水平。

 

?老年人，尤其高齡或衰弱老年人，降壓目標值必須個體化，血壓降低閾值應以患者可耐受，不出現心、腦、腎等臟器灌注不足為底線。

 

2.啟動藥物治療的時機

 

?65~79 歲的老年人，血壓≥150/90 mmHg 時推薦開始藥物治療，≥140/90 mmHg時可考慮藥物治療；

?≥80歲高齡老年人收縮壓≥160 mmHg 時開始藥物治療。

 

?單純收縮期高血壓：舒張壓<60mmHg 的患者如收縮壓<150mmHg，可不用藥；如收縮壓150~179mmHg，可使用小劑量降壓藥；如收縮壓≥180mmHg，應給予藥物治療。治療中密切監測舒張壓水平。

 

老年高血壓患者藥物治療注意事項

 

老年人降壓以降低收縮壓為主。高鈉攝入、高容量以及動脈僵硬度增加是老年高血壓發生的主要機制。

藥物選擇需關注：

①平穩、長效；

②安全性好，藥物相互作用少；

③服用簡便，依從性好。

 

CCB、ACEI、ARB、利尿劑及單片固定復方制劑，均可作為老年高血壓降壓治療的初始用藥或長期維持用藥。

 

CCB和利尿劑是老年高血壓的首選降壓藥物。氨氯地平、非洛地平都是有效的降壓藥物。門冬氨酸氨氯地平片是我國自主研發的CCB類降壓藥物，且有改善非酒精性脂肪性肝病的作用；對于高血壓伴心率增快、房顫的患者可選用鹽酸地爾硫?。尼群地平貼片可用于治療輕、中度高血壓，可以和其他抗高血壓藥物聯合使用。

 

β受體阻滯劑適用于伴快速性心律失常、心絞痛、慢性心衰的老年高血壓患者。鹽酸貝凡洛爾片選擇性阻斷β1 受體、同時部分阻斷α1 受體作用，無內在擬交感活性，對血脂、尿酸影響輕。

 

復方利血平氨苯蝶啶片（降壓0 號）用于各級高血壓患者的初始或聯合治療，也適用于老年高血壓患者及難治性高血壓患者。中成藥松齡血脈康膠囊對高血壓有療效。

 

表2 老年高血壓患者常見特殊情況降壓藥物使用的注意事項

 

 

老年高血壓患者該如何進行共病管理？

 

1.冠心病（CAD）

 

CAD患者舒張壓不宜降低到60 mmHg以下，狹窄的冠狀動脈未開通時尤其要求舒張壓不能過低。且單純收縮期高血壓在老年人非常常見，因此在選擇降壓藥物時首選可以降低心肌耗氧量，改善冠脈灌注，且又以降低收縮壓為主的CCB。在舒張壓本已低于60mmHg的患者尤其應謹慎給藥。

 

2.慢性心衰

 

高血壓合并的慢性心衰通常早期表現為射血分數保留的心衰（HFpEF），晚期或合并其他病因時可表現為射血分數降低的心衰（HFrEF）。推薦在HFrEF患者中應用ACEI或ARNI聯合β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑及SGLT2 抑制劑（恩格列凈、達格列凈）的治療策略，以降低心衰的住院率和死亡率。推薦HFpEF患者應用SGLT2抑制劑降低再住院率和心血管死亡率，LVEF相對較低的HFpEF患者可以考慮使用ARNI、ARB或螺內酯。老年心衰特點為多病因共存、癥狀不典型，治療尤其需要個體化。

 

3.慢性腎臟病（CKD）

 

蛋白尿是CKD患者腎功能減退及心血管事件的危險因素，合并蛋白尿的CKD患者首選ACEI或ARB類藥物，目標血壓<130/80mmHg，但老年患者要警惕合并腎動脈狹窄的可能，用藥后1~2周復查血肌酐水平，如增高超過30%要減量甚至停用。同時要注意患者對于血壓降低的耐受性，必要時放寬降壓目標。

 

4.腦血管病

 

急性腦血管病不宜積極降壓。病情穩定的腦卒中患者要根據病因及患者年齡、全身狀況等個體化確定。顱內大動脈粥樣硬化性狹窄導致的缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作患者，即使顱內大動脈狹窄70%~99%，目標血壓亦為<140/90mmHg，狹窄程度越重，發病前血壓水平越高，高血壓病程越長，降壓速度越要慢。分水嶺梗死應權衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血流動力學影響。雙側頸動脈狹窄均>70% 時，收縮壓不宜低于150mmHg。

 

5.外周動脈疾病（PAD）

 

PAD在老年人群高發，70歲以上患病率15%~20%，降壓治療首選CCB和RAS抑制劑。選擇性β1 受體阻滯劑一般不增加病變血管阻力，在有適應證時并非禁忌。利尿劑在老年人降壓首選，但因為減少血容量，增加血液黏滯度，不推薦應用。

 

6.呼吸系統疾病

 

慢性阻塞性肺疾病（COPD） 是老年人最常見的呼吸系統疾病，且與心血管病共患率高。COPD 患者降壓藥物應用無明確限制，β受體阻滯劑并非禁忌，使用ACEI的患者咳嗽時要注意鑒別原因。但如患者合并明顯氣道高反應性，尤其是明確診斷支氣管哮喘時，應使用非二氫吡啶類CCB（如地爾硫?）代替β1受體阻滯劑。合并CAD時要慎用β2受體興奮劑。

老年高血壓患者進行多重用藥時應注意哪些關注點？

 

老年人合并疾病多，合并用藥多，在進行多重用藥時，應關注表3所示注意事項。

 

表3 常用降壓藥物聯合用藥關注點

 

  

醫脈通摘譯自：王增武, 北京高血壓防治協會, 中國卒中學會高血壓預防與管理分會, 等. 老年心血管病多學科診療共識. 中國合理用藥探索, 2022; 19(11): 1-32.